□ 坐浴、肛门部理疗指导 □ 健康教育 □ 饮食：普通饮食 □ 保持肛门清洁，切忌用力排便 □ 心理支持 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 □ 造口护理指导 肠外瘘临床路径
（2011年版）
一、肠外瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象。
第一诊断为肠外瘘（ICD-10：K63.2）。
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—普通外科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。
1.病史：手术、创伤、炎症、疾病以及放射治疗、先天异常等诱因；
2.症状体征：肠内容物从引流物或创口中流出腹壁，创口经久不愈或反复感染；
3.辅助检查：
（1）口服染料或炭末：记录瘘口染料或炭末排出的时间、量；
（2）瘘管造影：明确瘘的部位、大小，瘘管的长短、走行及脓腔范围，了解肠襻情况；
（3）胃肠道造影：了解是否胃肠道内瘘，判断瘘的位
置，瘘远端肠道是否梗阻；
（4）胸腹部X线片：了解胸腹是否积液、膈下游离气体或肠梗阻；
（5）B超、CT和/或MRI：了解有无深部脓肿、积液或梗阻因素，观察脓肿、积液与胃肠道的关系。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—普通外科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社），《肠外瘘》（黎介寿主编）。
1.治疗原则：纠正贫血、水电解质平衡失调、营养不良，合理有效引流、控制感染，加强瘘口管理，重视营养支持治疗，维持重要器官功能，防治并发症，设法闭合瘘口。
2.行病变肠段切除肠吻合术。 （四）标准住院日9-18天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：K63.2肠外瘘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤5天。 1.常规检查：
（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、大便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
（2）辅助检查：心电图、胸部X线检查等。 2.明确诊断检查：
（1）实验室检查：引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等；
（2）辅助检查：口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。在急性腹膜炎与全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。
2.其它用药：营养制剂等。 （八）手术日为入院第3-6天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉和/或硬膜外麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。
3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复≤12天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.出院1个月内门诊复诊。 （十）出院标准。
1.患者一般情况良好，伤口愈合，可开始经口进食。 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。
2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。
3.由外院转入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。
4.严重营养不良或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。
二、肠外瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断为 肠外瘘（ICD-10：K63.2）
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天（手术日前） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史和体格检查 □ 完成首次病程记录、住院病历 □ 开检查检验单 □ 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等） □ 上级医生查房 □ □ □ □ 上级医师查房 进行术前准备与术前评估 进行必要的相关科室会诊 根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制定治疗方案 □ 上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论 □ 改善一般情况，完善术前准备 □ 完成相应科室会诊 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（视情况） □ 营养治疗 □ 对症处理 临时医嘱： □ 既往基础用药临时下达 □ 拟明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术 □ 饮食指导 □ 术前或术中留置胃管、尿管 □ 常规皮肤准备 □ 术前麻醉辅助药 □ 预防性抗菌药物 □ 必要时行肠道准备 □ 药物过敏试验 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（视情况） □ 对症处理 □ 伤口处理 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、重 大便常规＋潜血 点 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛医 查 嘱 □ 心电图、胸部正位片 □ 必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI □ 环境介绍、护理评估 □ 制定护理计划 主要 □ 静脉取血（明晨取血） 护理 □ 指导患者到相关科室进行检查 工作 □ 饮食、心理、生活指导 □ 服药指导 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 若有轻中度营养不良者，则予肠内/外营养治疗 □ 其它相关治疗 临时医嘱： □ 相关专科医生的会诊单 □ 必要时术前营养治疗 □ 根据病情复查有异常的检查及化验 □ 饮食、心理指导 □ 静脉抽血 □ 术前指导 □ □ □ □ □ 饮食、心理指导 静脉抽血 术前指导 术前准备：备皮、肠道准备等 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 术前手术物品准备 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第5-8天 （术后第1日） □ □ □ □ 上级医师查房 实施术后治疗 监测术后病情 完成常规病程记录 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第4-7天（手术日） 术前 术后 □ 完成术后各项处理 □ 住院医师完成病程记录 □ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 送患者入手术室 □ 麻醉准备，监测生命体主要 征 诊疗 □ 施行手术 工作 □ 必要时冰冻病理检查
普外科21个病种临床路径 - 图文
