乳腺良性肿瘤临床路径
一、乳腺良性肿瘤（纤维瘤）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为乳腺良性肿瘤（纤维瘤）。 行乳腺肿瘤切除术。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2006年12月，第1版），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。
1.症状：乳房肿物，乳头溢液或溢血。
2.体征：乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。
3.影像学检查：B超检查。 4.病理检查：肿块活检。 （三）治疗方案的选择。 1.手术切除，标本送病理检查。 2.麻醉方式：局麻或全麻。 3.预防应用抗生素。
（四）标准住院日为3-10天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线检查； （4）乳腺彩超及术前定位。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院2-3天。
1.麻醉方式：局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。 2.手术方式：乳腺肿物切除术或病变导管切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.手术内固定物：无。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理: 术后标本送病理学检查。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药：
预防应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行、止血药物等。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。 4.手术切口红外线治疗。 （十）出院标准。
1.伤口愈合好：无积血，无感染征象。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2. 病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。
二、乳腺良性肿瘤临床路径表单 适用对象：乳腺纤维瘤
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 3-10 天 日期 住院第1-3天 （手术日） 术口住院期间 住院第5-10天 □ 询问病史及体格检查 □ 下医嘱、开出各项检查单 □ 完成病历 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 术前准备、术前小结 □ 向患者家属交代病情和有关手术事项 □ 签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书” □ 下达手术医嘱，提交手术通知单 □ 医患沟通 □ 完成手术治疗 长期医嘱： □ 外科二护理常规 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规 □ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部X线检查 □ 乳腺彩超 □ 术前常规准备 □ 明日在局麻或全麻下乳房肿块切除术 □ 预防性抗菌药物 □ 补液、止血 □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □ 术前备皮、提醒患者术晨禁饮食 □ 医师查房及病程记录 □ 复查异常辅助检查 □ 预防性抗菌药物治疗 □ 切口换药 □ 上级医师查房明确是否出院 □ 通知患者及家属今日出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及家属交待出院后注意事项 □ 预约复诊时间及拆下时间 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科二护理常规 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 患者既往基础用药 □ 生命征监测： □ 预防性抗菌药物治疗 □ 补液、止血治疗 □ 对症治疗 □ 红外线术口照射治疗 临时医嘱： 术口换药 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 □ 手术切口换药 主要 护理 工作 □ □ □ □ 健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径
一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎。 行开腹胆囊切除术。 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、
全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）； 3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石、胆囊炎。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案和药物选择。 1.术前非手术治疗：
1控制饮食、必要时禁食、胃肠减压。 ○
2抗菌药物：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合患者病情，合理使○
用抗菌药物。
3解痉止痛。 ○
4保护肝功能、利胆。 ○
5纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。 ○
2.手术治疗
行开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为7-12天。 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆囊结石合并胆囊炎。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查2-3天。 1.检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：超声心动图、腹部CT等。 （七）出院标准。
1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛，恢复正常饮食。 2.实验室检查基本正常。
3.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。
（八）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。 2.不同意手术患者，退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌，则退出路径。 4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，则退出路径。
二、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-12天 时间 住院第1-3天 □ 询问病史及体格检查 □ 下医嘱、开出各项检查单 主 要 诊 疗 工 作 □ 完成病历 □ 三级医师查房，指导诊断及制定治疗方案，行术前评估，确定手术方案，完成术前准备、术前小结。 □ 向患者家属交代有关手术事项 □ 签署“手术知情同意书”及“麻醉知情同意书” 长期医嘱： □ 外科一/二级护理常规 □ 清淡饮食 □ 抗菌药物 重 点 医 嘱 □ 解痉、抑酸、护肝药物 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大小便常规 □ 凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片、腹部B超 □ 必要时腹部CT +增强 长期医嘱： □ 在全麻下行胆囊切除术 □ 外科一或二级护理常规 □ 饮食：根据病情 □ 抗生素使用、止血、补液等对症支持 □ 心电监测、吸氧 临时医嘱： 长期医嘱： □ 外科一或二级护理常规 □ 饮食：根据病情定 □ 抗菌素使用、补液对症治疗 □ 红外线治疗 临时医嘱： □ 复查相关检查 □ 术口、引流口换药 出院医嘱： □ 出院带药 □ 出院随诊 □ □ 住院第3-4天 （手术日） □ □ 住院第7-12天 （出院日） 手术 □ 上级医师查□ 上级医师查房，明确是否完成手术记录房，观察病情，出院 和术后记录 确定下一步治□ 通知患者及其上级医师查房 疗 家属出院 向患者家属交□ 完成病历书写 □ 完成出院相关记录 待术后注意事□ 监测生命征、项 观察引流管情□ 办理出院 术后住院期间 况 并发症 □ 观察有无手术
普外科21个病种临床路径 - 图文
