患者住院发生压疮不良事件分析
病、陪人因素 高龄、吸烟、肥胖、疾病因素 免疫抑制剂、激素骨折、瘫痪、高热、 感知能力照顾者重视不足 意识、神志不清 手术≥4h低温体外
压疮 患者自身疼痛等原因拒绝翻身 巡视不及时、病宣教不到位 持续潮湿、持续承受 气垫充气措施不得当 人力不足 护理人员警惕不足 监控不到二便失禁评估不准确 未使用气垫、翻护理人员因素 其它因素
患者压疮PDCA循环分析
C：检 查 A：处 理 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提3.巡视频繁化。 高护理工作质量，杜绝压疮的发生。 2.总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮4.损害最低化 5质控常态化 目 标 院内压疮 发生率 程。 P：计 划 1.护理部修订压疮风险管理工作流D：实 施 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。 2.病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 1.护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况。 2.护士长检查病区护士2.高危病人入院时风险评估率100%。 3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告压疮风险评分的准确3.护士及病人及家0 属压疮知识知晓率100%。 4.正确使用体位垫 5.合理使用气垫知的健康宣教，如：入院评估、家属签性。 字、交接班指导等。2）悬挂防压疮警示3.调查病人及家属防压牌。3）正确使用保护具。 4.加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。 疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 风险管理规范化培训， 床。 6.保证足够人力 7.建立皮肤会诊制度 对全院监控员定期培训 5.增加高危时间段护理人力，加强对高危病人的监控。 6.培训到位。 5.护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。 7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行6.护理部危重病护理学会诊跟踪。 组适时网上监控。
科室：
日期： 年 月 日
患者压疮不良事件分析鱼骨图
