黑龙江省药品监督管理局医疗器械生产许可证变更（文字性变更事项） （生产地址文字性变更）
申请表
企业名称 变更项目 企业名称 法定代表人 注册地址 企业类型 组织机构代码 企业负责人 质量负责人 生产范围 生产地址 变更** 理由 姓名 申 请 人 住址 所在单位 电话 委 托 代
** 原批准 ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** ** 拟变更为 ** ** ** ** ** ** 身份证号 ** 手机号码 ** 身份证号 ** 姓名 住址 2
理 人 电话 1. ** 2. 3. 4. 5. 6． 7. 8. 9. 10. 11. 12. ** 手机号码 ** （请写明序号、材料名称与份数） 申 请 材 料 清 单 接收批件收件地址 ** 方式 收件人 ** □ 行政许可大厅自取 □ 邮寄（快递）接收 邮政编码 ** 手机号码 ** 郑重承诺：本次行政许可申请提交的所有内容和材料均真实有效，来源合法，未侵犯他人权益、完全符合申报条件。如有失实，□ 确认 行政许可机关将收回发放的行政许可证书，本企业承担因此而产生的一切法律责任。 申请人签字 年 月 日 （企业公章） 委托代理人签字 年 月 日 以下由黑龙江省药品监督管理局填写 2
行政许可处受理人员意见： 行政许可处服务专员意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 行政许可处处长意见： 局分管负责人意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 备注：委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托代
理人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可的全部事项。
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黑龙江省药品监督管理局医疗器械生产许可证变更(文字性变更事项) (生产地址文字性变更)申请表
