v1.0 可编辑可修改 护 理 计 划 单
姓名： 科别：神经内科 病区：19 床号： 住院号：
. 日期 2016- 护理诊断 护理目标，措施 评价 签名 一、有发生脑疝的危护理目标：脑疝发生能被及时发现及06月24号患 险—与颅内压增高，时救治 者住院期间张 脑水肿有关 护理措施： 未发生脑疝。 1、 严密监测生命体征，予心电监护， 注意观察瞳孔，神志，呼吸，血 压，脉搏，进食及大小便情况。 2、 评估患者肢体运动情况。 3、遵医嘱使用脱水剂，并绝对快速滴 入，以达到脱水降颅内压的作用。 4、防止呕吐物返流误吸，将头偏向一 侧，保持呼吸道通畅。 5、观察脑疝的前驱症状：剧烈头痛， 喷射性呕吐，进行性血压升高，烦躁不安，一侧瞳孔散大发现异常情况，及时通知医生。 6、排除引起颅内压增高的诱发因素，1
v1.0 可编辑可修改 如尿潴留、尿管打折、腹压高、便秘、吸痰等刺激。 7、保持安静环境，减少噪音，卧床休息，监测血压。 2016- 二、 有窒息的危险—与发作时呼吸道分泌物增多有关。 护理目标：患者住院期间保持呼吸道2016患者住院通畅。 护理措施： 1、取平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔异物及分泌物，保持呼吸道通畅。 2、 密切观察神志瞳孔生命体征及发病情况。 期间无窒息发生 张 3 、予心电监护，鼻导管吸氧，3L/分。 4、床边备吸痰器，做好吸痰准备。 2016- - 护理目标：1患者身体不受伤。2患者受2016 患者住 -------与癫痫发作时伤的危险减少。 院期间未受 不自主抽搐有关 护理措施： 伤 三、有受伤的危险1保持病房安静，减少不良刺激。 2患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。 3癫痫发作时，及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。勿用力按压患者肢体，防止骨折或脱臼 4置床档，易擦伤的关节部位用软垫保护，陪人陪护，必要时使用约束带约束四肢。 5遵医嘱给予抗癫痫药物应用。 6停止抽搐后，将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 2
v1.0 可编辑可修改 2016- - 四、有皮肤完整性受护理目标：患者保持皮肤完好无破损 06月24号患损的危险--与长期卧护理措施： 者住院期间 床、使用约束带有关 1、保持床单清洁干燥无渣屑，及时更皮肤完好无 换汗湿的被服，予气垫床应用。 破损 2、每2h翻身一次，翻身时注意避免 推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。 3、穿宽松棉织品内衣、勤更换。 4、合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。 5、准确评估患者肌力，并给予保护性约束。 6、进行腕部约束时，松紧度以伸入一指为宜。也可先给予纱布、护腕使用，再进行约束，同时关注约束处肢体血运情况。 2016-06-15 五、生活自理能力缺护理目标：患者在允许范围内保持最06月24号患 陷--与卧床、躯体活佳活动能力。 者住院期间 动障碍有关 护理措施： 的基本需要 1、鼓励患者每天进行功能锻炼。 得到满足 2、生活上给予帮助与关照，协助病人 洗漱，进食，大小便及个人卫生。 3、保持口腔清洁，做好口腔护理。 4、协助病人修剪指甲，温水擦浴。 5、及时巡视病房解决生活所需。 6、给予患者“握力球”，促进患者手 3
v1.0 可编辑可修改 部肌力恢复。 2016-06-15 六、有下肢静脉血栓护理目标：患者住院期间无下肢静脉06月24号 形成的危险--与长期血栓发生 卧床有关 护理措施: 患者住院期间未出现下 1、观察下肢血液循环及皮肤颜色，温肢静脉血栓 度，足背动脉博动，有无肿胀，疼痛等。 2、抬高患肢，每日进行被动活动、踝泵运动、压力波或弹力袜使用。 3、禁止在下肢静脉穿刺，输液。 2016-06-15 七、 恐惧—与担心疾护理目标：2日内缓解患者恐惧，焦虑感06月17号患 病的预后有关 减轻。 者恐惧减轻 护理措施： 1鼓励患者表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2 经常给予可以帮助患者减轻恐惧的语言 性和非语言性安慰，如微笑，抚摸病人等。 3帮助病人结识病友，减轻对住院的4
v1.0 可编辑可修改 恐惧。 4 与病人说话速度要慢，语调要平和，尽量解答病人提出问题。 5 主动提供病人治疗，护理方面的信息，增强病人的自信心。 6 在病人感到恐惧时，留在病人身边以增加安全感。 2016-06-15 八、语言沟通障碍--护理目标：基本语言沟通 与语言中枢损害有关 护理措施： 1、关心体贴病人，鼓励其说话。 2、沟通方法指导：借助符号，描画、图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达。 3、语言康复训练：肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等。 2016-06-15 九、知识缺乏--与缺护理目标：患者和家属能说出癫痫和06月22号患 乏疾病相关知识有关 主要的治疗和护理的方法。 护理措施： 1、 了解患者及家属文化水平、理解能力及对知识需求程度。 2、向病人及家属解释疾病的发生发者和家属能说出癫痫的 06月22号患者住院期间能开口交流 治疗和护理 的方法 展，转归及治疗护理各种用药指导。 3、讲解所用药物的作用及相关知识。 4、提供适合病人及家属所需的资料， 5
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