中国矿业大学徐海学院家庭经济困难学生认定申请表
校名：中国矿业大学徐海学院 编号
学生本人基本情况姓 名 身份证号码 系别 宿舍电话 性 别 政治面貌 专业班级 本人（同学）在校移动电话 出生年月 家庭人均 年收入 民 族 元 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定
本人承诺以上陈述的情况及本人提供的全部证明材料均属实，并承担由于不实材料所造成的一切后果。 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 A.家庭经济极其困难 □ B.家庭经济特别困 难 □ C1.家庭经济一般困难 □ C2.家庭经济相对困难 □ 经评议小组推荐、本系认真审核后， □ 同意评议小组意见。 系学工□ 不同意评议小组意见。 办意见 调整为 。 系学工办主任签字： 年 月 日 班级评议负责人签字： 年 月 日 评议小组组长签字： 年 月 日 经学生所在系提请，本部门认真核实， □ 同意系学工办和评议小组意见。 □ 不同意系学工办和评议小组意见。调整为： 院学工 。 部意见 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 推荐档次陈述理由
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