急性单纯性阑尾炎临床路径表单(护理版)
适用对象:第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术标准住院日:≤ 7 天
姓名
性别
年龄
岁
科室
时间
住院第 1 天(急诊手术)
术前与术中
□ 建立入院病历,行卫生处置
□ 入院护理评估并记录,介绍病房环境设施、作息时间、探
视制度、护士长及责任护士等 □测量生命体征: T: 分
BP:
床号 住院号
术后
□ 向患者及家属交代病情观察及术 后注意事项
□ 术后体位:平卧,去枕
次 / □ 禁食禁饮
6 小时
℃ P:
次/分 R:
主 要
/ □否
mmHg 体重:
:
Kg
□ 密切观察患者病情,包括神志、生命
体征、伤口敷料、 、伤口引流、尿量
□ 评估病人健康状况(健康史、既往史) 既往身体健康 □是 □ 术前心理护理
等
□ 生活护理(二级护理) :床上擦浴、口腔护理、会阴冲洗
护
理 工 作
□ 卫生知识及手术知识宣教
□ 手术区域皮肤准备
□ 更换病员服,除去发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等 □ 核对腕带、手术部位 □ 填写手术病人交接记录单 □ 携带术中用物 □ 行急诊手术 长期医嘱:
□ 按普外科常规护理 □ 二级护理 □ 禁食禁饮 □ 监测生命体征 □ 其他医嘱 □ 临时医嘱:
□ 留置管道护理及指导 (伤口引流管、
尿管)
□ 静脉补液。
□ 术后心理护理(患者及家属) □ 疼痛护理
长期医嘱:
□ 观察生命体征及伤口情况 □ 术后常规护理 □ 二级护理 □ 禁食禁饮 □ 临时医嘱: □ 使用抗菌药物 □ 适当补液
□ 若伤口敷料浸湿时,行伤口换药
重 点 医
嘱 执 行
□ 急查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、指血糖、凝血
功能、感染性疾病筛查 □ 急查心电图、胸片、 □ 使用抗菌药物 □ 其他医嘱
护士 签名
□无 □有,原因
病情 变异 记录
签名:
时间 主 要 护 理 工 作
住院第 2 天(术后第一天)
住院第 3 天(术后第二天)
□ 协助生活护理
□ 协助生活护理
□ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 服药指导
□ 观察肠功能恢复情况 □ 指导患者下床活动
□ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 服药指导
□ 指导患者下床活动
□ 肛门是否排气:是□ 否□ □ 饮食指导
长期医嘱:
重
长期医嘱: □ 二级护理 □ 禁食禁饮 临时医嘱: □ 使用抗菌药物 □ 适当补液 □ 伤口换药
□ 二级护理 □ 禁食 □ 半流质饮食 临时医嘱: □ 使用抗菌药物 □ 适当补液 □ 伤口换药
点
医
嘱 护士 签名 病情 变异 记录
□无
□无 □有,原因:
签名:
□有,原因:
签名:
住院第 5-7 天 (出院日)
时间
4-6 天 住院第 3-5 天) (术后第
□ 协助生活护理
□ 出院指导
主 要 护 理 工 作
□ 协助办理出院手续 □ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健
□ 观察患者生命体征及伤口情况 □ 疼痛护理 □ 服药指导 □ 指导患者下床活动 □ 观察排便情况
□ 饮食指导评估患者术后康复情况
重 长期医嘱: □ 二级护理
点 □ 普通饮食 临时医嘱:
医 □ 伤口冲洗、换药
临时医嘱:
□ 根据患者状况决定检查项目 □ 门诊换药 □ 出院带药
嘱
护士 签名 病情 变异 记录
□ 无
□有,原因:
□无 □有,原因:
签名:
签名:
阑尾炎的临床路径护理版.doc
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