胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南( 2014)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组 【期刊名称】临床肝胆病杂志 【年(卷),期】2014(000)012 【总页数】3
【关键词】胰腺肿瘤; 神经内分泌瘤; 治疗；指南
胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, pNEN)，原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和患者的临床表现，分为功能性和无功能性pNEN。无功能性pNEN约占75%～85%；功能性pNEN常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤。胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNEN均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤(rare functional pancreatic neuroendocrine tumors, RFT),包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤，生长激素瘤等，功能性pNEN约占20%。 大部分pNEN是散发和无功能性的，多因肿瘤局部压迫症状或体检时发现，部分因肝脏及其他部位的转移，进一步检查发现原发pNEN病灶。功能性pNEN常表现为激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，临床上通常较早发现。少部分pNEN是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一，如多发性神经内分泌肿瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ)和Von Hippel-Lindau综合征，这类患者一般较年轻，家族中或本人也有其他神经内分泌肿瘤的病史。
胰腺神经内分泌肿瘤临床表现多样，诊疗措施较复杂且周期较长，建议在多学科综合治疗团队(multidisciplinary team，MDT)的模式下进行，由胰腺外科、内分泌科、影像诊断科、内窥镜、肿瘤内科、介入科、病理科和护理等专业人
员共同参与，并贯穿患者诊治的全部过程。根据患者的基础健康状况、激素分泌相关临床症状、肿瘤分期、分级等信息，以循证医学为基础，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使患者达到最佳的治疗效果[1]。
1 pNEN的分期和分级
1.1 pNEN的分级 按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。增殖活性分级推荐采用每高倍镜下核分裂相数和(或)Ki-67阳性指数两项指标，分级标准见表1。 1.2 pNEN的分期 推荐采用美国癌症联合委员会(AJCC)2010年发布的第七版胰腺神经内分泌肿瘤的TNM分期(表2)。 原发灶(T)
Tx 原发灶无法评估 T0 无原发灶证据 Tis原位肿瘤
T1 肿瘤位于胰腺内，最大径<2 cm T2 肿瘤位于胰腺内，最大径>2 cm
T3 肿瘤超出胰腺，但未侵犯腹腔干或肠系膜上动脉 T4 肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉 区域淋巴结(N)
Nx 淋巴结状态无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 远处转移(M)
M0 无远处转移 M1 远处转移
2 pNEN的术前诊断
pNEN的术前诊断包括定性诊断和定位诊断。定性胰腺神经内分泌肿瘤诊断即明确病变的性质，穿刺活组织检查是常用的手段，但对可切除的胰腺肿瘤，不要求术前一定取得病理学证据。pNEN常用的血清学指标有嗜铬素A(chromograin A, CgA)和神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)，其异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。功能性pNEN，依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平，可判断肿瘤的功能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。影像学检查如增强CT和磁共振成像(MRI)对pNEN有重要的诊断价值，多表现为动脉相早期强化的富血供病灶。对pNEN的手术治疗来说，定位诊断是关键步骤，定位诊断除明确原发肿瘤的部位，同时也要评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。定位检查常见的手段有：(1)胰腺增强CT和(或)MRI；(2) 内镜超声检查；(3) 生长抑素受体显像和68Ga-PET-CT；(4)经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；(5)动脉造影；(6) 术中超声。
3 pNEN的手术治疗
手术是pNEN的主要治疗手段，也是目前唯一可能治愈pNEN的方法，手术的目的是争取R0切除。
3.1 局部可切除pNEN的手术治疗
3.1.1 胰岛素瘤和<2 cm的无功能性pNEN，可考虑行肿瘤摘除术和(或)局部切除术。>2 cm、或有恶性倾向的pNEN，无论是否有功能，均建议手术切除，必要时可包括相邻器官，并清扫区域淋巴结[2]。胰头部的pNEN建议行胰十二
胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(2014)
