省直机关在职职工医疗互助活动补助申请表

附件4

第十一期省直机关在职职工 医疗互助活动补助申请表

编号： 工会名称（盖章）： 参加互助活动时间：自 年 月 日起到 年 月 日止 申 姓名： 性别： 身份证号： 职级（厅、处、科级等）： 疾病 确诊 医院 确诊时间： 年 月 日 请 名称： 医院： 等级： 人 住院时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时 住院天数 情 住址： 联系电话： 况 银行帐号： 开户行名称： 姓 名： 所在 工会 工作 工会 意见 人员 联系电话： 工会主席（签章）： 以下由医疗互助活动中心填写 医保费用小 计 元 基金支付合 计 元 住院补助 元 净自付 元 重大疾病 住 院 单次住院净 本次元 补助金 元 补助金 自付补助金 元 给予补助： ￥： 元 金 额 合计（大写）初核（经办）： 审 核 情 况 签名： 复核（财务）： 中心主任意见： 审核（医学）： 签名： 省直工会主席意见：