（十一）变异及原因分析。
1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。 2.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。
3.新辅助放化疗可提高手术切除率。 4.术后出现严重并发症及合并症者。
二、胃癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）
行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： _ 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-18天 日期 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开具检查检验单 □ 上级医师查房 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 住院第2-5天 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 根据体检、胃镜、CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 住院第3-6天（术前第1天） □ 申请手术及开手术医嘱 □ 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 主 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键要 步骤、术中注意事项等） 诊 □ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手疗 术期注意事项 工 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自作 费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 □ 必要时预约ICU 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 外科二或三级护理常规 □ 外科二或三级护理常规 □ 外科二或三级护理常规 □ 饮食：根据患者情况而定 □ 饮食：根据患者情况而□ 患者既往基础用药 临时医嘱： 定 临时医嘱： □ 术前医嘱： 重 □ 血常规+血型、尿常规、大□ 患者既往基础用药 便常规+潜血 □ 若有胃出口梗阻或轻中□ 1)常规准备明日在气管内全麻下或硬膜 度营养不良者，则予胃外麻醉下行胃癌根治术 点 □ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、消化系统肿瘤标肠减压或肠外营养治疗 □ 2)备皮 志物、感染性疾病筛查 □ 其它相关治疗 □ 3)药物过敏试验 医 □ 心电图、胸片 □ 4)术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时 □ 胃镜、上腹部CT平扫+增临时医嘱： □ 5)必要时行肠道准备 嘱 强、盆腔B超（可门诊检□ 相关专科医生的会诊单 □ 6)麻醉前用药 查） □ 若有胃出口梗阻，术前□ 7)术前留置胃管和尿管 □ 必要时行血气分析、肺功应予胃管减压 □ 术中特殊用药带药 能、超声心动图、超声内□ 复查有异常的检验及检□ 备血 镜、钡餐 查结果 □ 带影像学资料入手术室 □ 健康教育 □ 入院介绍 □ 静脉抽血 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 □ 健康教育 □ 饮食指导 主要 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 活动指导 □ 疾病知识教育 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 护理 □ 饮食指导 □ 术前指导 □ 术前手术物品准备 工作 □ 病人相关检查配合的指导 □ 治疗护理 □ 病情观察 □ 病情观察 □ 病情观察 □ 促进睡眠（环境、药物） □ 心理支持 □ 心理支持 □ 心理支持 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名
□无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第4-7 天（手术日） 术前与术中 □ 送病人入手术室 □ 麻醉准备，监测生命体征 □ 施行手术 □ 术中用药或输血 □ 保持各引流管通畅 □ 解剖标本，送病理检查 长期医嘱： □ 胃癌常规护理 □ 禁食 临时医嘱： □ 手术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） 术后 □ 麻醉医师完成麻醉记录 □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 住院第 5-8天 （术后第1天） 重 点 医 嘱 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 分析实验室检验结果 □ 维持水电解质平衡 □ 住院医师完成常规病程记录 长期医嘱： 长期医嘱：（参见左列） □ 胃癌术后常规护理 □ 患者既往基础用药 □ 一级护理 □ 肠外营养治疗 □ 禁食水 □ 监测生命体征 临时医嘱： □ 记录24小时液体出入量 □ 液体治疗及纠正水电解质失□ 常规雾化吸入Bid或Tid 衡 □ 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） □ 更换手术伤口敷料 □ 腹腔引流管接负压吸引并记量 □ 必要时测定中心静脉压 □ 尿管接尿袋记尿量 □ 根据病情变化施行相关治疗 □ 预防性抗菌药物使用 □ 监测血糖（视情况） □ 必要时测定中心静脉压 □ 必要时使用制酸剂、止血药及生长抑素 临时医嘱： □ 吸氧 □ 液体治疗 □ 术后当天查血常规和血电解质 □ 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 □ 明晨查血常规、电解质和肝功能 □ 术晨按需清洁肠道、停留胃管、尿管 □ 健康教育 □ 饮食指导：禁饮禁食 主要 □ 指导术前注射麻醉用药护理 后注意事项 工作 □ 安排陪送病人入手术室 □ 心理支持 □ 术后麻醉单位准备 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 □ 禁食、禁饮 □ 密切观察患者情况 □ 并发症的观察与预防 □ 生活护理（一级护理） □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 管道护理及指导、营养支持护理 □ 记录24小时出入量 □ 心理支持（病人及家属） □ 陪人宣教 □无 □有，原因： 1. 2. □ 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。 □ 密切观察患者情况 □ 并发症的观察与预防 □ 生活护理（一级护理） □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 营养支持护理 □ 记录24小时出入量 □ 心理支持（病人及家属） □ 康复指导（运动指导） □无 □有，原因： 1. 2. 日期 主 要 诊 疗 工 作 住院第 6-9天 （术后第2-3天） □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 住院第 8-10天 （术后第4-6天） □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肠功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 继续监测生命体征（视情况） □ 拔除引流管（视情况） □ 拔除胃管（视情况） □ 拔除尿管（视情况） □ 肠外营养支持或液体治疗 □ 无感染证据时停用抗菌药物 临时医嘱： □ 其它相关治疗 □ 血常规、生化、肝肾功能等 长期医嘱： □ 二或三级护理（视情况） □ 肛门排气后改流质饮食 □ 拔除深静脉留置管（视情况） □ 停止记24小时出入量 □ 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱： □ 补充进食不足的液体支持 □ 复查血常规、生化、肝功能等 □ 必要时行胸片、CT、B超、造影等检查 住院第 11-18天 （出院日） □ 上级医师查房 □ 伤口拆线 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 □ 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 临时医嘱： □ 伤口拆线并告知出院后注意事项 出院医嘱： □ 出院后相关用药 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
□ 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 □ 饮食：禁食 □ 疼痛护理、皮肤护理 □ 遵医嘱拔除胃管、尿管 □ 生活护理（一级护理） □ 观察腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 并发症的观察与预防 □ 营养支持护理 □ 心理支持（病人及家属） □ 康复指导 □无 □有，原因： 1. 2. □ 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 □ 指导清流质、流质至半流质饮食 □ 协助或指导生活护理 □ 并发症的观察与预防 □ 营养支持护理 □ 康复指导 □ 按二级护理常规护理 □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
胃癌临床路径 - 图文
