勘察单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 设计单位 （章） 年 月 日 法人 代表 资质等级 项目 负责人 联系电话 我单位承诺表中内容及报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日
危险性较大分部分项工程清单
工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 分部分项工程 一、基坑支护、降水工程 内 容 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 结构类型∕层数∕ 建筑高度 项目经理 总监理工程师 项目负责人 预计实施 起止时间 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 二、土方开挖工程 开挖工程 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 三、模板工程及支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 五、脚手架工程 六、拆除、爆破工程 □ 建筑物、构筑物拆除工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 七、其 他 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 填写说明 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
工程名称 施工单位 监理单位 建设单位 分部分项工程 内 容 结构类型∕层数∕建筑高度 项目经理 总监理工程师 项目负责人 预计实施 起止时间 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 一、深基坑工程 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨度二、模板工程及18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷支撑体系 20KN/m及以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安以上的起重吊装工程 装拆卸工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工四、脚手架工程 程 □ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、五、拆除、爆破构筑物拆除工程 工程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其 他 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 施工单位（盖章） 年 月 日 填写说明 总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 年 月 日 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 本项目所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”
河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表
