有机磷杀虫药中毒

有机磷杀虫药中毒

一 慨述

有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。 1 剧毒类 LD50<10mg/kg如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059、杀虱多)、对硫磷(1605、一扫光)、丙氟磷(DFP)、毒鼠磷、苏化203(治螟磷)、特普等。

2 高毒类 LD50 10~100mg/kg如甲基对硫磷、甲胺磷(多灭磷、克满隆)、氧乐果、敌敌畏、磷胺，(大灭虫)、速灭磷(磷君)、马拉氧磷(氧马拉松)、水胺硫磷(羟氨磷)、稻瘟净(EBP)、保棉丰(亚砜)、谷硫磷(保棉磷、谷赛昂)、杀扑磷(麦达西磷)、乙硫磷(益赛昂、蚜螨立丁、1240)等。

3 中度毒类 LD50 100~1000mg/kg 如乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷(永伏虫)、乙酰甲胺磷(高灭磷)、除草磷、除线磷、二嗪农(地亚农)、倍硫磷(百治屠、番硫磷)、杀蝗松(速灭虫、杀蝗硫磷)、稻丰散(益尔散、甲基乙酯磷)、亚胺硫磷(酞胺硫磷)、大亚仙农等。

4 低毒类 LD50 1000~5000mg/kg 如马拉硫磷(马拉赛昂、4049)、辛硫磷(肟硫磷、腈硫磷)、氯硫磷、四硫特普、独效磷、矮形磷等。

二 病因

有机磷杀虫药中毒的常见原因：

（一）生产性中毒 在生产过程中引起中毒的主要原因是在杀虫药精制、出料和包装过程，手套破损或衣服和口罩污染；也可因生产设备密闭不严，化学物跑、冒、滴、漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手和皮肤或吸人呼吸道所致。

（二）使用性中毒 发生中毒的原因是在使用过程中，施药人员喷洒杀虫药时，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸人空气中杀虫药所致；配药浓度过高或手直接接触杀虫药原液也可引起中毒。

（三）生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要由于误服、自服，或饮用被杀虫药污染的水源或食人污染的食品；也有因滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病或驱虫而发生中毒。

三 毒物的吸收和代谢

有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至种色，稍有挥发性，有独特的蒜味，除敌百虫一般难溶于水，不易溶于有机溶剂，在碱性条件下易分解，失效。

有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药主要在肝脏内代谢进行生物转化。一般氧化后毒性反而增强，如对硫磷通过肝细胞微粒体的氧化酶系统氧化为对氧磷。后者对胆碱酯酶的抑制作用要比前者强300倍；内吸磷氧化后首先形成亚砜，其抑制胆碱酯酶的能力增加5倍，然后经水解后降低毒性。

敌百虫在肝通过其侧链脱去氯化氢转化为敌敌畏，使其毒性先有增强，而后经水解、脱胺、脱烷基等降解后失去毒性。马拉硫磷在肝经酯酶水解而解毒。

有机磷杀虫药排泄较快，吸收后6～12小时血中浓度达高峰，24小时内通过肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体内。

四 发病机制

有机磷杀虫药能抑制许多酶，但对人畜的毒性主要表现在抑制胆碱酯酶。体内胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶两类。真性的乙酰胆碱酯酶，主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。假性或称丁酰胆碱酯酶，存在于中枢神经白质和血清、肝、肠粘膜下层和—些腺体中，能水解丁酰胆碱等，但难以水解乙酰胆碱，并在严重肝功能损害时其活力亦可下降。

乙酰胆碱酯酶被有机磷杀虫药抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的乙酰胆碱酯酶在第二天即基本恢复；红细胞的乙酰胆碱酯酶被抑制后，一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血胆碱酯酶活力才能恢复。假性胆碱酯酶对有机磷杀虫药敏感，但抑制后恢复较快。

有机磷杀虫药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定，且无分解乙酰胆碱能力；从而使乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的——系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡。长期接触有机磷杀虫药时，胆碱酯酶活力可明显下降，而临床症状往往较轻，可能是由于人体对积聚的乙酰胆碱耐受性增高了。

四 临床表现

（一）急性中毒 急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2—6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。 1毒草碱样表现 又称M样症状

主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。

2 烟碱样表现 又称N样症状

乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和

全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。 3 中枢神经系统

中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。

乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。这种临床的“反跳”现象可能与残留在皮肤、毛发和胃肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早所致。

（二）迟发性多发性神经病

急性中毒个别患者在重度中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE)并使其老化所致。 （三）中间型综合征

少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。 (四)局部损害

敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和剥脱性皮炎。有机磷杀虫药滴人眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

五 实验室检查

（一）全血胆碱酯酶活力测定

全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性实验指标，对中毒程度轻重，疗效判断和预后估计均极为重要。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100％，急性有机磷杀虫药中毒时，胆碱酯酶活力值在70％～50％为轻度中毒，50％～30％为中度中毒；30％以下为重度中毒。对长期有机磷杀虫药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化监测指标。

（二）尿中有机磷杀虫药分解产物测定 对硫磷和甲基对硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚由尿中排出，而敌百虫中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断。

六 诊断

急性有机磷杀虫药中毒可根据有机磷杀虫药接触史，结合临床呼出气多有蒜味、

瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。如监测全血胆碱酯酶活力降低，更可确诊。

除应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别外，必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别，前者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常；后者以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现而无瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。

急性中毒程度分级：

轻度中毒：以M样症状为主（有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小），胆碱酯酶活力值在70％～50％。

中度中毒：M样症状加重，出现N样症状（肌纤维颤动），胆碱酯酶活力值在50％～30％。

重度中毒：除M、N样症状外，合并昏迷、肺水肿、抽畜、呼吸麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力值在30％以下。

七 治疗

（一）迅速清除毒物 立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2％碳酸氢钠溶液(敌百虫忌用)或1：5000高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，直至洗清为止。然后再用硫酸钠20～40g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。这种方法适用于多种中毒。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。 （二）特效解毒药的应用

1 应用原则 早期、足量、联合、重复用药。

2 胆碱酯酶复活剂 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有碘解磷定(PAM，解磷定)和氯磷定(氯解磷定，PAM-C1)，此外还有双复磷(DM404)和双解磷(TMB4)、甲磺磷定(P4S)等。

胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。碘解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较碘解磷定为好。胆碱酯酶复活剂对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活剂疗效不好的患者，应以阿托品治疗为主。

胆碱酯酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心，呕吐，颜面潮红。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。 3 抗胆碱药阿托品的应用

抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。阿托品具有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30分钟或1～2小时给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化’’表现为止。

阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿哕音消失及心率加快。此时，应减少阿托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应立即停用阿托品。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。 有机磷杀虫药中毒最理想的治疗是胆碱酯酶复活剂与阿托品两药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复活剂(氯磷定、碘解磷定、双复磷)与抗胆碱药(阿托品)具体剂量，临床应用见表。 4 复方制剂

是将生理性拮抗剂与中毒酶活化剂组成的复方制剂。国内有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg）。首次剂量：轻度中毒1/2-1支肌注，中度中毒1-2支，重度中毒2-3支，但需另加氯磷定，轻度中毒0-0.5g，中度中毒0.5-1.0g，重度中毒1.0-1.5g。 （三） 对症治疗

有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停等均是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，正确氧疗及应用人工呼吸机。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素，按心律失常类型及时应用抗心律失常药物。危重患者可用输血疗法。 为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7天。

八 预防

生产和喷洒有机磷杀虫药应严格执行各种操作规程，做好个人防护。普及防治中毒知识，定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力。