晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
输血科质量管理相关目标及相关评价指标
（一） 质量管理相关目标
1?落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规X》等有关法律和规X。 2.设立输血科,具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力,满足临床需要，无非法自果供血。 3?翟立输血质量全程监控，严招掌握输血适应症，科学、合理用血。 4?制定、实施控时血感染的方案，严格执行输血技术操作规X。
5?落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对剧度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调査处理 制度。 （二） 相关弊价指标： 1?开展成分输血比例M90%。 2.输血适应症合恪率M90%。
优质资料
（三）输血科质量考核标准 K目 组织管理 质量考核内容及标准 坪分方法 临床输血管理委员僉每年至少召开两次输血管理工作会议；至少一次临床输血 知1?査会议记录，缺-次｝II 5分；2.培讯缺1次抽10分; 3.査看资料，未开展考核或未向临床反彊或无书而通根扣10分； 识培训；输血科ik立设置。定期对临床用血情况进行考核并员时反喷或通报; 建立并落实相关制度；*1定并严格执行输血技术操作SIX；实行2 4小时供血服 1.査看文件资科，每缺一顶斟度或1坝《!X或1顶服责扣5分； 务； 2?枪查柑关工作记录本和现场观摩I*作，发现有掾作不规X现象扣5分； 3 ?査值讯、交接讯记录本，输血科24小时内存在肮岗现象扣20分； 制厦管理 建立临床输血申请、用IT审核、会诊及受血知悄同意（输血诒疗同恿率这100%] 1?抽查输血折历，看输血申靖、审核（ifiJl上医师审核，大量用血医务科是否 审制度；全血和成份输注适应症工90%、应份输101率M90%；保込库存101量条件和皓施；输血科发血和输注时执行双核对、双签字； 合理用血 核），未规X填写输血申请或未履行审核手续毎?10 10ft； 毎次扣5分；输血记录不规X毎次損5分；输血完毕未将血袋条形码姑交叉单 或不需交叉配血申请单上，每次m5分；输血袋在24小时内未及时交回拚血科 毎次扣5分。 3.JA抽査的病页中，计算输血适应症和fiElft输血率，毎下降1%?责任科室10分; 4」址场查看库存量，库存量达不到要求扣10分； 5 ?现场查看临床输KB：输KB科皿血时取HD者与发血者未核对扣20分，科室（周 用血量50%）,满足临床需要；开最自身IClfil.自体输AB,有质量相安全保障 2?无输Hi指征毎次扣20分；毎次输血未签1TIO?疗冋意书扣20分，填写不规 X输血 前未进行两人核对扣20分; 6?现场检査,发现自身忙血、输血有不規X现象｝111分; 建立质量管理小组并开最监控活朋；开展常规项目的室内质控和室间质评；血 浪1.现场査阅，无质控小组扣5分;未正常开展质评活动扣10分;无室内质控和 未参质量控制 岀人库、储存保管、报废规X；出人库的核对记录、有储HD冰箱温.度监控； 血加室同财各扣20分; 液交接过相中，严松履行交接手续。 制定并实施預師输血慰染方案；《!X开展输血前检验项目：血塑（包播RH1IRB 染 2?査看出入库记录、储flu冰箱温度监控等柑关资科和记录，并现场査看出人库、 储存保管、报废是否规X,缺一項记录扣10分；1顶记录不规XJH5分； 1.査看资料未制订方案和5分；2.现场查看有无开展输血前检验項目的能力； 3?抽査输血菊历，发?1 H患者无枚未进行输血前检验扣20分; 4.10不良反应未及时报告flJIOfHDIOtt,输血科未开展输Hi不良反应枪测 扣5分；（D）、 交叉配血、输血感染性疾菊免疫标志胸，必要时检查不規则杭体；开展输血不 良反应检測、登记、报告和调査处理。 发现1例未调査处理扣20分; 医疗服务安全 和指令性任务 1 ?毎季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 2?及时报告、爰善处理医疗过失行为和医患纠纷。 少开展一次扣分; 未及时报告和处理扣分; 3?认真完成政府常令性及卫生支农任务，枳根参加政疽组织的社会公益11活动。 未完应取府指令性及卫生支农if务扣分; 1?医院的科室质量管理专业性强、技术貝杂，本身就构成了一个复杂的技术系 统。科主任的枝术水平、管讯能力在很大桿度上决定着科室的质量水平。除间 行专家评审,作为一般业务行政职能跚门是没有能力直接控制庾量形成的全ii to坏节质量科室质量管理 控制、终末质量控积评价是科主任及科室质量管理小组的駅责 及经常性工作。 科室所发生的ISfflft，做控小组成员承担50%。 年终质控扣分,末五名}n除该科科 并主任院长基金的35% 小组职责 2 ?科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章闕度，结合本科室的质量朝育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现 帽及时纠正。 3?科室烦量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资札 进行分析研究和 总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 1 ?对有关预師和控》|医院感染管理规章制度的落实怖况进行檢查和指导； 科室医院感染 施并指导实施； 料室所发生的院感刖分，院感小组成员承担50%o 年摆院感扣分，未五名扌口除该2 ?对医院感染及貝柑关危险因素逍行监测、分折和反惯，ft对问题提岀控闕皓 科科主低院长基金的15% 管理小组职责 3?对医院感染发生ttJSfflfi调査、缆it分折，并向医院感染管卑委员会或者医 疗机构负责人报告； 4 ?对医院的淸洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术.医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对输血科服务满意度M90%。 毎月对医护人员及菊人分别发股满蔥度调查表，満意度STR 1%}0 5分 二.临床用血
质量考核内容及标准 1?严格掌握翰血指征; 2?签ij输血治疗同意书100%; 坪分方法 无输血指征者,毎次扣20分; 每次输HD未签il知情同恿书，每次扌1!20分，填写不规X扣5分。 无故未行输血前检査者，毎次扣20分；未?X?写输HQ申i青单，未履行审批手续，每缺一顶扣10分。 3?输血前完善松关检查攻目；规X填耳输血申请单，甌行审批（主治以 上医師审垓，大量用血医务科是否审核）手续。 4?严格遵守取HD嗣度；输血前严桥进『双人核对；输血完毕后將血袋拚血科取HU时取血者与发血者未核对tn 20 tt；拚Ail前未进行双人核对，毎违規一次扳20分；输血完毕 后 条 形码站交叉单或不需交叉配血申请单上。 5$血记录准确及时。 将血圾条形侶贴交叉单或不需交叉配血申j青单上，毎违规一次I05^o 输血记录不规X毎次扣5分；
输血科医疗质量管理及持续改进相关目标及质量考核标准
