十、死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。
2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。
3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录，讨论主持者须审阅、修改并签名。
十一、病历书写基本规范与管理制度
医务人员应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》及2013版《医院病案管理规定》要求书写病历。
十二、值班与交接班制度
一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态
度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。
三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
四、值班医师必须在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接了解危重病员情况。
五、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。
六、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
七、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班
本，并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。
八、每日晨，夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医师报告，并向经治医师交代清楚危重病员情况及尚待处理的工作。
九、白、夜班交班记录分别由白班主管医师、夜班值班医师亲自书写，项目齐全、字迹清楚、规范，应用医学术语。
1、交班范围：新入院患者、危重患者、特殊患者、术前及术后三天内的患者。
2、对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班，并继续严格执行《危重患者床旁交班制度》。
十、值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录及相应的病程记录。
十一、交班记录应重点突出，即主要的病情、临床表现及相关处理，急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情及处理、需密切观察的内容；当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果；术后三日内的患者应注明患者生命体征、有无并发症、刀口渗血、引流情况等。
十二、病房主管医师轮转时，必须与接班医师认真交接所分管患者并书写交接班病程记录。
十三、坚持每日交班、不得遗漏。
十三、新医疗技术准入制度
医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项
目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。
一、医疗新技术准入及临床应用管理组织
医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。
二、新技术准入管理
（一）医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
（二）新技术准入必备条件
1．拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；
2．有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
3．拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；
4．有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；
5．医院伦理委员会审查通过；
6．新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录； 7．有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施； 8．符合卫生行政部门规定的其他条件。 （三）新技术准入审批流程
凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《医疗新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。
1．拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。
2．拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向烟台市卫生局申报，审批通过后开展。
3．拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。
（四）所需提交材料
开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：
1．医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应
18项医疗核心制度（最新）
