CRRT之实战经验----华西之经验之谈
感言：
CRRT技术用于临床从上个世纪70年代至今已有近40年，无论从治疗模式、抗凝技术、血管通路、运用范围、杂交技术甚至封管液的使用，均发生了翻天地覆的变化。华西肾脏内科付平主任高瞻远瞩，早在2003年就在国内较早的引进了该项技术。由于各个科室对于新技术的不熟悉，早期的开展并不顺利。付平主任及唐万欣副教授耐心在ICU、消化内科、中医科、急诊科、神经内外科等多个科室反复的讲解，终于在2004年得到广泛的开展，目前2009年我院行CRRT时间已达2500h-3000h/月。唐万欣副教授把预冲式枸橼酸抗凝成功应用于临床并成为我院主要的抗凝方式之一。而后苏白海和秦伟副教授进一步开展外周局部枸橼酸抗凝亦取得良好的效果，于此同时，多项技术例如CVVH、CVVHD、CVVHDF、SLED(f)、PE、HP+CVVH、CPFA等多项技术均顺利开展。除此之外，我科将科研及产业相结合，自主研发出血液滤过置换基础液（青山利康公司生产）。http://qslk.net/Product_Show.asp?CID=178&ID=146
在此，我将对我院CRRT的临床开展情况谈谈自己的看法，欢迎大家批评指正。
血液净化治疗模式的选择
首先，我先结合国内外文献谈谈关于治疗模式自己的经验。我接触CRRT治疗并不长，从认识到深入了解约2年的时间。可以说是华西提供了很好的平台，拥有非常丰富的病人资源，这是CRRT技术得以飞速发展的前提；而科室对CRRT的大力支持提供了一个非常好的舞台，让CRRT能够充分的展现；而肾脏内科和EICU、ICU及CCU融洽的关系，是让CRRT茁壮成长的重要外部因素。
注：这里还是使用传统的CRRT来命名，其实国内使用连续性血液净化（CBP）命名比较多，而且还有Ronco提出的多器官功能支持（MOST）等，其实是一个意思。
言归正传，下面谈谈具体的治疗模式：
1、CVVH 从国外最早开展的连续性动-静脉血液滤过（CAVH）但目前国内
应用最多的连续性静-静脉血液滤过（CVVH），也是我科开展最多的模式之一。众所周知，血液滤过的设计之初就是能够模拟肾小球滤过的功能，通过对流的方式清除溶质，特别对于中大分子有较好的清除效果。CRRT面对的治疗对象是重症患者，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS非常常见，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，所以CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但细心的学者发现，目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却越来越少。2006KI的一篇文章指出使用CVVHDF相比较CVVH而言可以提高AKI重症患者的生存率（见附件）。但希望大家注意到剂量问题，该分组中CVVHDF组是在CVVH置换量的基础上加上一定得透析剂量。其实CVVH对小分子也有一定的清除能力，我们研究发现对肌酐等小分子的筛选系数可达100%，只要加大透析剂量也可以加强对小分子的清除。但CVVHDF确实很符合中国的中庸之道，2种模式相结合，可能对大中小分子均有较好的清除能力。理论上讲，使用弥散的方式清除溶质其系数是肯定小于1的，而我们IHD的透析剂量远远超过CVVHDF中的透析剂量（>40-50倍）。因此相同剂量的CVVH和CVVHDF清除溶质的作用可能并没有多大区别（一家之言）。而我们国内常用的短时CVVH（8-12h）模式在国外是不用的，为什么呢？该模式（SVVH，暂且这样叫他）和我们常说的SLED或SLED(f)有什么区别呢？首先SVVH的存在肯定是有其合理性的，但其对小分子清除的不充分性也应该引起大家的注意。SLED和SLED(f)都是强调透析，也就是对小分子的清除。换句话说，SVVH应该属于CVVH的范畴，而不是SLED的范畴。所以研究时，尽量避免SVVH这种模式，而采用国外认可的CVVH（时间>24h)和SLED模式等。 2、CVVHDF 这种模式是目前使用最多的CRRT模式，采用两种不同的清除模式来保证不同大小分子的清除能力，但希望大家注意的是，这和我们临床上常用的HDF是有非常大的区别的，主要是在治疗剂量上。CVVHDF我科采用的剂量较小，一般置换量2000ml/h，透析量1000ml/h，主要是参照国外文献的配方。其实剂量可以根据情况进行调整，关于在于你先清除哪方面的物质（小分子为主？中大分子为主？）。而相对于CVVHDF，HDF的透析和置换剂量要大几十倍，因此不可能做持续，一般4-6h，时间长了肯定要出问题（失衡综合征，顽固性低钾血症等）。个人认为CVVHDF非常适用于脓毒血症高代谢症候群的患者，似乎效果比CVVH好（相同治疗剂量）。
3、CVVHD 该模式临床上应用较少，重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分子的清除是需要的。而CVVHD是最有可能被SLED取代的一种模式。 4、SLED 是目前ICU常用的一种模式，具有较多方面的优势。目前也被称作Hybrid RRT，似乎结合了CRRT和IHD双方面的优势。看看2006年专家是怎样评价的：
Sustained low-efficiency dialysis (SLED) is an increasingly popular extracorporeal renal replacement therapy for patients with renal failure in the intensive care unit (ICU). Several centers across the world employ this 'hybrid' technique, which has advantages of both intermittent and continuous methods. The goal of these centers is to provide an easy-to-perform treatment with reduced solute clearances for prolonged periods. Many centers use standard, sophisticated dialysis equipment for SLED. An increasing number of hospitals in Europe and South America employ a single-pass batch dialysis system, the procedural simplicity of which makes it an ideal modality for SLED in the ICU. All systems offer the advantages of flexible timing of treatment and reduced costs; their ease of handling means that SLED is readily accepted by ICU staff. Prospective controlled studies have shown that SLED clears small solutes with an efficacy comparable to that of intermittent hemodialysis and continuous venovenous hemofiltration (even when the latter employs high rates of fluid substitution). Cardiovascular tolerability associated with SLED is similar to that associated with continuous renal replacement therapy, even in severely ill patients. Nocturnal dialysis—a special form of SLED—has all the advantages outlined above, with the added benefit of unrestricted physician access to the patient during the day, minimizing the interference of renal replacement therapy with other ICU activities. 在2008年JAMA的一篇系统评价中也比较了SLED和CVVHD，两者的疗效也没有显著差异（文章见附件）。但希望大家注意的是SLED和CVVHD相比较，并没有和CVVH、CVVHDF相比较。个人认为，对于血流动力学不稳定的患者或存在脓
毒血症、SAP的患者，SLED不是首选的治疗模式。
上面是经典的CRRT治疗模式，而像血浆置换、血液吸附、CPFA等技术不应属于CRRT的范畴，但属于CBP的范畴，将在后文讲述。
血液净化抗凝方式的选择
抗凝对CRRT的顺利进行起着非常关键的作用，我想抗凝是每一位CRRT specialist最为头痛的地方。理论上讲，局部抗凝是CRRT最为理想的抗凝方式，如枸橼酸，但局限性却比较大。我科目前开展的抗凝方式为低分子肝素、枸橼酸及无肝素。在这里，我将结合国内外常用的抗凝方式和自己的经验谈谈心得体会，不当之处欢迎指正。
1、肝素 肝素是目前国内外运用最多的抗凝方式。他的优点和缺点都非常明显：优点是抗凝效果非常显著，体内代谢快，不易蓄积；缺点是对于出血高危患者是禁用或慎用的，特别对于CRRT说针对的重症患者较多都合并凝血功能障、外科手术后或局部出血。有文献指出使用鱼精蛋白在静脉端持续泵入中和肝素可以达到局部抗凝的作用。由于我科未开展，不好进行过多评价，但咨询过使用过的单位，均反映操作起来较为困难。原因是血精蛋白的量不容易掌握，不可能时时检测凝血功能，使用过多可能会造成静脉壶凝管，使用过少可能仍然导致出血风险加大。希望有这方面经验的朋友分享一下心得。
2、低分子肝素 低分子肝素与肝素相比，优势和劣势大家应该都比较清楚。优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小；缺点就是代谢时间较长，不易被血精蛋白所中和。特别对于CRRT，需要持续的使用，我科一般采取首剂量2000-4000IU iv后200-400IU/h维持。而对于患者来说，治疗过程中随时有可能出现消化道、呼吸道的出血（ICU住院病人），长期的低分子肝素抗凝总是让人忐忑不安。因此，低分子肝素的使用还是有风险的。另外，对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。而我科多采用枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。
3、无肝素抗凝 看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种
治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情，前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。不知道有没有朋友关注过这个问题，到底哪种稀释方式能减少凝血发生率。另外还有一个细节问题，就是冲水的频率和用量。每次冲水200ml才能完全冲完滤器，如果每半小时冲水一次，不仅工作量明显加大（护士抱怨多），而且一个小时的额外超滤量就400ml，这样又会加重血液的浓缩，进一步加重凝血。所以我们科多采取1-2小时冲水200ml。如果具有能前后稀释功能的机型（如金宝、Accura等）建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低。
4、枸橼酸抗凝 应该说是目前最理想的抗凝方式。枸橼酸抗凝的原理相信大家都是清楚的，通过枸橼酸和血中的游离钙结合，是外周CRRT循环中的血液中的游离钙显著下降，从而达到抗凝效果。附件中是季大玺写的关于枸橼酸抗凝的一篇文章，讲得非常全面。这里关于理论的内容我就不在讲述了，但我先结合实际操作来谈谈不一样的地方供大家讨论。首先，枸橼酸抗凝对PT、APTT是没有影响的，但为什么呢？这是跟PT与APTT的检测手段有关。大家知道测定凝血功能是用蓝头管，而本身蓝头管防止血液凝固采用的抗凝方式也是枸橼酸，因此，在检测PT、APTT的时候需要先用试剂复钙的。所以检测PT、APTT的时候血中的游离钙肯定是正常水平的。会有人问，复钙的时候的剂量会不会刚好等于蓝头管自带的枸橼酸量，这点我也专门咨询过检验科的大夫，复钙的时候的剂量是肯定大于自带的枸橼酸量，以防导致误差。所以，活化凝血时间（ACT）成为检测枸橼酸抗凝效果的标准之一。我不知道到底有多少医生接触过这个指标，但我检测的经验是结果是不稳定的，滤器后ACT虽然明显延长，但并不是文献报道的达到180-200s，我测定的是基础值的30%左右，但同样达到非常好的抗凝效果（滤器、管路寿命>72h)。再就是关于游离钙的检测，大量文献报道达到0.25-0.35mmol/L才是理想效果，但实际上只有一部分患者可以达到这个标准，如果每个病人均要到达这个指标，需要的枸橼酸量肯定偏大，或者要牺牲血流速度。我的经验告诉我只要滤器后游离钙<0.5mmol/L，也可以达到非常好的抗凝效果。另外，枸橼酸还是有很多相对禁忌症限制了它的应用，我们对于严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）和肝功能障碍（TB>正常值2倍）患者是慎用枸橼酸抗凝的。
5、阿加曲班 首先说明，阿加曲班我科并未使用过。但发现其实它和枸橼酸相比，
CRRT之实战经验
