不典型房扑的分类诊断与消融
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不典型房扑的分类、诊断与消融
(2012-06-09 23:37:38) 标签： 分类： 心房扑动 传导区
心动过速 标测 三尖瓣 冠状窦
作者：郑强荪 刘雄涛 来源：第四军医大学唐都医院
心房扑动(atrial flutter , AFL ,简称房扑) 是相对常见的一种快速性心律失常,多发生于器质性心脏病及部分无心脏病患者。其房率一般为250～350 次/ min ,心室率取决于心房率和房室传导,常呈2∶1下传,约120～170次/min,临床上发病率虽低于心房纤颤(atrial fibrillation, AF,简称房颤),但发作时症状较重,常引起血流动力学障碍,故在心血管疾病的诊疗中有一定的价值。随着心内标测和导管消融技术的发展,目前已明确,AFL 的电生理机制是心房内的大折返,折返环位于右房或左房,围绕解剖或功能性的传导障碍区而形成。
不典型AFL为非峡部依赖型AFL,虽然低位折返、双波折返和峡部内折返是三尖瓣环峡部依赖的，但也分属于不典型房扑。不典型房扑的电生理特点是: (1) AFL的频率快,为340～430次/min； (2) 体表心电图上F 波形态呈不规则和多样性； (3) 常表现为一过性,可自行转变为AF或典型AFL；随着新的标测工具如三维电磁导管系统(CARTO)、非接触式球囊心内膜标测系统( Ensite3000)等的应用，对不典型AFL的电生理机制研究取得了很大的进展。近年大多数学者认为，不典型AFL的电生理基础可能是围绕手术瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。 1.不典型房扑的分类
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根据电生理机制、解剖定位及折返环路的不同，不典型房扑分为以下几类： 2.右房房扑 低位折返环
双波折返峡部依赖性右房房扑 峡部内折返 高位折返环 疤痕依赖大折返环
无心脏外科手术史疤痕依赖性房扑 有心脏外科手术史疤痕依赖性房扑 复杂右房房扑 左房房扑 左房间隔房扑 二尖瓣环部位房扑 左房后壁房扑 肺静脉部位房扑 冠状窦房扑
3.不典型房扑的诊断
不典型房扑的诊断主要通过体表心电图、心内电生理检查和三维电标测系统来实现的。 3.1 体表心电图
从体表心电图区分典型房扑和不典型房扑是非常困难而且有时会误导的。但是仍然有一些规律可循。Bochoeyer和Jais发现，左房房扑F波在V1导联是正
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向的，在下壁导联呈现低幅、较平坦的扑动波。右房不典型下位房扑是类似于逆钟向典型房扑，而高位房扑呈现顺钟向典型房扑的心电图。特别需注意的是：房颤病人或明显呈现双房激动方式（左房房颤，右房房扑）其体表心电图经常伪装成心房扑动。 3.2 心内标测
在常规电生理检查中，拖带技术是诊断不典型房扑的主要手段。利用拖带技术可以判断心房某些部位是否在折返环内，是否靠近折返环的缓慢传导区相对较窄的峡部和出口。Kalman描绘了如何使用拖带技术来阐明不典型房扑的机制，确定缓慢传导区从而明确消融的部位。他定义不典型房扑是心内大折返环心动过速，体表心电图呈现扑动波，其心内激动顺序及对拖带反应与顺钟向或逆钟向典型房扑不一致。
拖带标测应在所有不典型房扑的病人进行。以小于房扑周长10到30ms进行心房起搏。隐匿性拖带是指自发心动过速时，心房起搏不终止心动过速，使心动过速频率加快，但心内激动顺序与体表心电图不发生改变，终止起搏心动过速立即恢复；且起搏后间期（PPI）与心动过速周长相等或差值小于30ms。隐匿性拖带证明起搏的部位位于折返环内。必须注意的是，非常短的起搏周长能够导致整个拖带环路显著的传导延迟，从而使折返环路起搏后间期延长。因此测量PPI应以最长能够拖带心动过速的起搏周长下进行。
拖带标测不仅能区分不典型房扑，还能鉴别右房与左房房扑。冠状静脉由远端向近端的激动顺序一般情况下表明折返环位于左房；符合下列条件之一者可排除右房房扑：1、在右心房多个不同部位标测时（一般在8个以上），总的心房激动时间<50％心动过速周长；2、应用拖带标测技术在右心房内3个以上部
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位评价时，起搏后间期均大于心动过速周长40ms以上，评价的部位包括三尖瓣环与下腔静脉之间狭部，右房游离壁，但不包括房间隔和冠状静脉窦；3、当右心房激动波间期的变化在100ms以上时，左心房激动波间期的变化不超过20ms. 使用三维标测系统（Carto、Ensite、篮状电极、心内超声），我们能够进一步精确地整个折返环路及关键狭部，寻找消融关键部位。必须注意的是，在使用三维标测系统时，不要频繁使用拖带技术以防止房扑突然终止、不能诱发或将不典型房扑转化为另一种折返环路房扑。 3.3 不典型房扑的消融
在成功地揭示了折返环路后，射频消融应针对关键狭部进行，消融过程中应充分保证射频大头电极与组织的贴靠；同时要避免损害膈神经、窦房结、房室结。成功消融的部位应能记录到较早的碎裂或双电位，而且能够被隐匿性拖带。使用三维标测系统指引是非常有帮助的。消融线要连接两个非传导部位，如二尖瓣环与左肺静脉，而且能够打断折返环路；或者经过折返环路的关键部位到解剖上传导阻滞区。消融线应是连续完整的，这需操纵导管沿着关键狭部滚动前进。成功线性消融应降低消融部位电图幅度80％以上，并能记录宽分裂双电位。
射频消融不典型房扑，应使用8mm大头电极，温度50-55℃,能量50/70W；对于困难病例，特别是左房房扑和有器质性心脏病病人，应使用4mm冷盐水灌注消融导管，温度40-45℃,能量30-50W。在消融前1月和消事后3至6月应常规抗凝以防止血栓事件发生。
消融成功标志有以下几点：1、终止了不典型房扑；2、关键狭部完全和稳定的传导阻滞；3、不能诱发出不典型房扑。
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不典型房扑的分类、诊断与消融备课讲稿
