全国职业病危害现状调查表

职业病危害现状调查表

职业病危害调查说明 各被调查企业： 本次调查旨在掌握全国重点行业职业病危害现状，为科学制定职业病危害防治法规及政策奠定基础，调查数据不作为职业健康监督执法和处罚依据。 请根据本单位实际情况如实报告，感谢贵单位的支持与配合！ 特此说明。 国家卫生健康委员会

调查表编号 调查日期 年 月 日 调查员 审核人

企业名称 统一社会信用代码 用 人 单 位 工作场所地址 福建 省（自治区、直辖市） 厦门 市（地、州） 县（市、区） 乡（镇、街道） 号 单位注册地址 法人代表姓名 联系电话 基 投产日期 本 所属行业 信 联系人 息 在岗职工人数 经济类型 总人数： 人；女职工人数 人； 其中，（外委人员）劳务派遣人员： 人。 ?国有企业 ?集体企业 ?私营企业 ?联营企业 ?股份制企业 ?外资企业 第1页 共6页

?港澳台企业 ?个体经济 ?其他企业 用人单位规模 ?大型企业 ?中型企业 ?小型企业 ?微型企业 1名称： 生产产品 年产量： 2名称： 年产量： 1名称： 主要原辅材料 年使用量： 2名称： 年使用量：

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接触职业病危害因素总人数： 人； 粉尘种类及接触人数： 人，其中： 煤尘 ? 人； 矽尘 ? 人； 石棉粉尘 ? 人； 水泥粉尘 ? 人； 电焊烟尘 ? 人； 铸造粉尘 ? 人； 棉尘 ? 人； 大理石粉尘 ? 人； 石灰石粉尘? 人； 铁及其化合物粉尘? 人； 其他粉尘 ? 人。（注：下拉菜单填报） 化学毒物种类及接触人数： 人，其中： 苯 ? 人； 甲苯 ? 人； 二甲苯 ? 人； 三氯乙烯 ? 人； 二氯乙烷 ? 人； 正己烷 ? 人； 乙酸丁酯 ? 人； 乙酸乙酯 ? 人； 二甲基甲酰胺 ? 人； 汽油 ? 人； 二苯基甲烷二异氰酸酯 ? 人； 有机磷 ? 人； 拟除虫菊酯 ? 人； 铅及其化合物? 人； 镉及其化合物 ? 人； 汞及其化合物? 人； 锰及其化合物 ? 人； 铬及其化合物? 人； 氯化氢及盐酸 ? 人； 一氧化碳 ? 人； 硫酸及三氧化硫? 人； 硫化氢 ? 人； 氯气 ? 人； 甲醛 ? 人； 氨 ? 人； 其他毒物 ? 人。（注：下拉菜单填报，包含职业病危害因素分类目录中的上述因素以外的所有化学因素） 物理因素种类及接触人数： 人，其中： 噪声? 人；其他有害物理因? 人；（注：下拉菜单填报，包含职业病危害因素分类目录中的上述因素以外的所有物理因素） 放射性因素（电离辐射）接触人数： 人， 生物因素接触人数： 人；其中布鲁氏菌接触人数： 人； 其他因素接触人数： 人。 申报情况 职业健康培训 情况 有□ 无□ 用人单位负责人：有□ 无□ 职业健康管理人员：有□ 无□ 接触职业病危害劳动者培训人数： 人 职 业 病 危 害 因 素 种 类 及 接 触 情 况 职业病危害项目

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