医院全面质量管理和持续改进实施方案

1．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论 9 建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥缺医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ⑨缺“危重程度评分”制度 ⑩未落实“危重程度评分”制度 1 0.5 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 2 2 ．对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机敏2 性。有安全保卫制度 3．落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处臵时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班 ①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 0.5 ②异常医疗信息发生后科室难以处臵时未1 及时上报，每漏报一次扣0.5分 ③缺安全保卫制度 0.5 ①未落实“危重患者管理制度”内容要求 ②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处臵过失，每发现1次扣0.5分 1 2 3 三、 医 疗 分值 安 全 （30） 3 基本要求 9 4 4．履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 5．有处理急危重症患者的应急反①缺“急危重症患者处理应急预案” 应能力。制定科室“急危重症患者②员工对处理急危重症患者应急预不熟处理应急预案”，和中毒、外伤等悉 “突发意外伤害事件抢救预案”，③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢并定期进行模拟演练，提高对重救预案” 大、紧急、意外事件的应急应变能④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事力，要求熟练掌握、反应迅速，并件抢救预案”不熟悉 有演练记录。制定科室针对各种急⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演危重症患者的“诊疗常规”，并熟练 练掌握和应用 ⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规” ⑦员工处臵急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱 6.有科室“人员紧急替代制度”，①缺科室“人员紧急替代制度” 科内有各级各类人员空缺替代程②替代人员不明确或联系通讯工具不畅序与有效的联络途径（值班表备通或不能及时到位 查），有对替代人员进行急救培训③缺替代人员急救培训记录 的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位 扣分 得分 标准 ① 对告知内容不了解，每人次扣0.5分 1 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 1 ③科室未到出告知项目目录 0.5 ④未维护和尊重患者的权益 0.5 缺陷内容 1 1.5 1 1.5 1.5 1 1.5 1 2 1 6 四、 核 心 4 医 疗 制 度 5 （20） 5 1．急诊首诊负责制度：落实“急①未执行“首诊医师负责制” 1 诊首诊负责制”，按“科室流程规②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患1.5 范”的要求接诊并做到合理分流患者现象 者。首诊医师不得以任何理由推诱1.5 ③首诊医师将患者收住非相应专业病区，或拒绝诊治患者。如患者病情属他 每发现1人次扣0.5分 科疾患，应予收住相应病区。对危1 ④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关重患者应就地组织抢救，待病情稳 规定诊治或进行会诊 定后再转入病区。在未确定接受科1 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按室前，首诊医师要对患者全面负责 患者的主要病情收住相应科室 2.晨会与值班交接制度：科室要建①医师交接班本存在漏交或漏接情况 1 立医师交接班记录本，每班有记②危重患者未进行书面及床头双交接班 1 录，危重患者要书面及床头双交接③有事外出未告知值班人员去向 1 班。医师要严守工作岗位，有事外④未坚守工作岗位，出现脱岗 1 出要告知值班人员去向 3.抢救工作制度：科室有抢救工作①缺抢救工作制度 1 制度，并严格落实，保证接诊工作②未落实抢救工作制度 2 的及时、迅速 ③因抢救不及时，导致不良后果 2 4.优先诊疗程序：科室有“根据病①缺“根据病情优先获得诊疗的程序” 1 情优先获得诊疗的程序”，值班医②医师未对急危重症患者进行优先诊治 2 师对急危重症患者或有纠纷征兆③医师未对有纠纷征兆的患者进行1 的患者等应采取优先诊疗程序，进优先诊治 行优先诊治。重点观察核实急性心1 ④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延肌梗死和各种外伤患者从进入急时 诊室到进行处臵的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间

3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 缺陷内容 扣分 得分 标准 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 一、 质 量 管 理 （20） ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 4 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2 1 .每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质作会议 3 量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3 3..建立麻醉医师资质管理及评价制①缺麻醉医师资质管理评价制度 度及组织，按照评价方法及程序对麻②未建立麻醉医师资质管理评价组醉医师的资质和能力进行评价。落实织织 5 “住院医师规范化培训方案”，有记③缺麻醉医师资质管理评价记录 录。医院每半年进行抽查考核1次 ④缺住院医规范化培训记录 ⑤抽查不合格，每人次扣0.5分 8 7 3 二、 医 疗 规 范 （25） 7 8 10 三、 医 疗 安 全 （40） 8 4.制定全员培训计划和员工的培训规①缺全员培训计划、员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新划或无知识更新内容 技术新业务，有相关培训内容、讨论②员工对质量管理要求不熟悉 记录和操作规程，有代表科室技术水③未开展新技术新业务工作培训 平和能力的项目。有临床工作统计资④无开展新技术、新业务的讨论记料。全员参与质量管理与持续改进的录和操作规程 全过程 ⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项项目 ⑥无科室工作统计资料 1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟①缺诊疗常规和操作规范 练运用诊疗常规和操作规范指导临床②未落实诊疗常规和操作规范 工作 ③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录 2.有合理使用麻醉药品的规范，有督①缺合理使用麻醉药品的规范 查记录及处理措施 ②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施 3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练①缺麻醉设备操作规程 操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与②员工不能熟练操作麻醉设备，抽术中生命监护系统、空气调节系统定考每人次不合格扣1分 期保养，有记录，手术药品和器材有③缺麻醉设备、术中生命监护系统适度储备 和空气调节系统使用保养记录 ④手术药品器材储备不足 4.制定具有专业特色的医院感染控制①缺医院感染控制管理方案或制管理方案或制度、重点措施及应急预度、重点措施及应急预案 案，有对感染控制缺陷进行整改与效②缺针对感染控制缺陷进行整果再评价的制度和程序，并落实到位。改与效果再评价的制度和程序 对员工进行医院感染控制教育，有记③每项制度落实不到位扣1分 录 ④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》①员工对《条例》内容不了解 内容要求，落实“科室防范医疗纠纷②缺科室组织学习《条例》计划及及事故发生的重点措施”，制定科室记录 “医疗差错及事故登记本，对发生的③医护人员不掌握紧急封存病历及医疗差错及事故要立即报告医务科，反应标本的程序 并登记，讨论 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“ ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ①缺麻醉方案确定过程或实施流程 ②缺麻醉医师分级管理制度 ③未落实麻醉方案确定过程或实施流程 ④未落实麻醉医师分级管理制度 ⑤改变麻醉方案未按规定进行 ①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处臵时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 2 1 1 2 1 1 3 3 1 1 2 1 2 2 2 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 2 1 4 2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 3 2 1 1 1 2 2 4 2 4 8 3 四、 医 疗 核 心 制 度 （15） 6 2 4.建立“危重患者管理制度”对科室①缺“危重患者管理制度” 难以处臵的危重患者应及时填写“危②科室对危重患者难以处臵时未及重患者报告书”上报医务科 时上报医务科，每漏报1次扣0.5分 5.建立“新技术新业务准入管理制度”①缺“新技术新业务准入管理制度” 及“新开展有创操作报批制度” ②缺“新开展有创操作报批制度 ③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分 6.履行各项告知程序，充分尊重患者①对告知内容不了解，每人次扣权益。知情同意书由麻醉者或上级医0.5分 师负责谈话及签发，用易于理解的语②未落实告知程序，每例次扣0.5言解释麻醉、处臵、操作的必要性和分 目的及利害得失等告知内容，并记录 ③非规定人员与患者、家属或其委在同意书中。术中意外处理或改变麻托人进行术前谈话及签字，每人次醉方式时由具备资格的医师负责向患扣0.5分 者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话 7.处理急危重症患者的应急反应能①缺科室处理急危重症患者应急力。制定“科室处理急危重症患者的预案 应急预案”，对预案内容进行模拟训②员工对处理急危重症患者应急练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人预案不熟悉。抽考每人次不合格扣员紧急替代制度”并保证联系通讯工0.5分，扣完为止 具畅通，以便出现各种突发事件时相③未进行模拟训练，出现应急情况关人员能确保按时到位 忙乱无章 ④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 1 1 .重要制度健全：具有会诊制度、病重要制度不健全，每缺一项扣0.5例讨论制度、麻醉管理制度等工作制 ②工作中有违规表现，发现一人次度，要求科内员工了解并得到落实 0. 0 5分 ③工作人员对科室重要制度内容不了解 2.术前麻醉查房：接到手术通知单后，①未进行术前麻醉查房 麻醉师应按要求进行术前访视，通过②未签订手术麻醉同意书 充分的术前检查对病情进行评估，决③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方定适宜的麻醉方案，并记录于病历，案 由主治医师以上人员签字确认。确定④麻醉方案未经主治医师以及上人麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状员签字确认 态，对麻醉、处臵的适宜性应进行讨⑤缺术前麻醉访视记录 论，选择最适宜的时机与麻醉方法。⑥未执行术前查对制度 与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者 3.术中管理：术中应监测患者生理状①术中未作麻醉效果评定或未对患态，进行麻醉效果评定，发生意外情者者生理状态未进行监测 况及改变麻醉方式要按规定流程进②缺术中麻醉记录及效果评定记录 行。要由具备资格的医师负责谈话，③术中意外处理术中改变麻醉方式落实查对制度 时未进行谈话及签字 ④未落实查对制度 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 4 4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录 ①缺苏醒判断标准 1 ②未监测患者术后麻醉复苏阶段的1 生理状态 ③未按规定时限查看患者 0.5 ④未向责任护士交待术后注意事项 0.5 ⑤缺术后随访记录 1

4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法 4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动 ④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑤缺完善的实验室信息系统 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ①缺全员培训计划 ②员工对质量管理要求不熟悉 ①无专业人员的知识更新继续教育内容 ②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度 ③无开展特殊检验项目的审批报告 ④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程 ⑤无开展新技术、新业务的批准文件 ⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ⑧缺本科工作统计数据资料 ⑨无与院外先进水平比较的诊治项目 ①缺检查服务项目清单 ②不能提供24h急诊服务 ③不能满足临床工作需要 ④开展的检验项未经批准、准入程序 ⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序 ⑥缺实验项目应用指南或手册 ⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制 ⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 扣分 标准 1 0.5 0.5 1 1 2 1 1 1 1 1.5 1 1 2 1 1.5 1 0.5 0.5 1 2 2 2 2 1 1 1 得分 4 4 一、 质 量 管 理 （20） 2 10 二、 工 作 规 范 （50） 12 1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要