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第三节 水肿
水肿（edema）：是指人体组合间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
【发生机制】：
毛细血管内静水压升高，血浆胶体渗透压降低，组织压减少，胶体渗透压升高，毛细血管管壁通透性增大。
*心源性 肾源性 肝源性水肿的鉴别 鉴别点 开始部位 发展快慢 水肿性质 伴随症状 肾源性水肿 脸部开始，下行性 常迅速 软 移动性大 常伴肾脏病体征 心源性水肿 足部开始，上行性 较缓慢 比较坚实 移动性较小 常伴心功能不全体征 肝源性水肿 腹水或足部水肿，头面部常无 较缓慢 移动性浊音 常伴肝功能减退 门脉高压 第四节 咳嗽与咳痰
【病因】
1．呼吸道疾病 鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时，均可以引起咳嗽， 尤其以喉部杓状间隙和气管分叉部黏膜最敏感。 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。
2．胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺 3．心血管疾病 肺淤血、肺水肿、肺栓塞
4．中枢神经因素 皮肤受冷刺激、鼻黏膜，咽峡部黏膜受刺激，脑炎、脑膜炎 5．其他因素所致慢性咳嗽 胃食管反流，心理性，习惯性咳嗽
【临床表现】
1．【咳嗽的性质】
特点 疾病类型 干性咳嗽 无痰或痰量极少 湿性咳嗽 伴有咳痰 急慢性咽喉炎，喉癌，急性支慢性支气管炎，支气管扩张，气管炎初期，气管受压，支气肺炎，肺脓肿，空洞型肺结核 管异物，原发性肺动脉高压，二尖瓣狭窄。 2．【咳嗽的时间】
咳嗽的时间规律 突发性咳嗽 发作性咳嗽 长期慢性咳嗽 夜间咳嗽 疾病类型 吸入刺激性气体或异物，淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处 百日咳，支气管内膜结核，支气管哮喘 慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿，肺结核 左心衰竭，肺结核 3
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3．【咳嗽的音色】
类型 咳嗽声音嘶哑 鸡鸣样咳嗽 金属音咳嗽 咳嗽声音低微无力 疾病 声带炎症，肿瘤压迫喉返神经 百日咳，会厌、喉部疾患或气管受压 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽 严重肺气肿，声带麻痹，极度衰弱者 4．【痰的性质】 粘液性 浆液性 脓性 血性 急慢性支气管炎，支气肺水肿 管哮喘，大叶性肺炎初期，肺结核 化脓性细菌性下呼吸道呼吸道粘膜受损，毛细感染 血管损害，血液渗入肺泡 恶臭痰 铁锈色痰 黄绿色翠绿色痰 痰白粘稠牵拉稀薄浆液性痰粉红色泡沫痰 成丝 中含粉皮样物 棘球蚴病 急性左心衰竭所致的肺水肿 厌氧菌感染 肺炎球菌肺炎 铜绿假单胞菌感真菌感染 染 【伴随症状】
1、伴发热 急性上、下呼吸道感染，肺结核，胸膜炎
2、伴胸痛 肺炎，胸膜炎，支气管肺癌，肺栓塞，自发性气胸
3、伴呼吸困难 喉水肿，支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，肺结核，大量胸腔积液，气胸，肺淤血，肺水肿，气管支气管异物。
4、伴咯血 支气管扩张，肺结核，肺脓肿，支气管肺癌，二尖瓣狭窄，支气管结石，肺含铁血黄素沉着症。
5、伴大量脓痰 支气管扩张，肺脓肿，肺囊肿合并感染，支气管胸膜瘘。
6、伴哮鸣音 支气管哮喘，慢性喘息性支气管炎，心源性哮喘，弥漫性细支气管炎，气管和支气管炎，支气管肺癌。
7、伴杵状指 支气管扩张，慢性肺脓肿，支气管肺癌，脓胸
第五节 咯血
咯血(hemoptysis）：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出者称为咯血。 *咯血与口腔、鼻腔、上消化道出血的鉴别 1、 口腔与鼻咽部，观察有无出血灶
2、 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。 3、 鼻腔后部出血，用鼻咽部检查。 *咯血与呕血的鉴别诊断 病因 出血前症咯血 肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 呕血 消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等 上腹部不适、恶心、呕吐等 3
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状 出血方式 咯出血的颜色 血中混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰的性状 咯出 鲜红 呕出，可为喷射状 暗红色、棕色、有时为鲜红色 痰、泡沫 食物残渣、胃液 碱性 无、若咽下血液量较多时可有 常有血痰数日 酸性 有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日 无痰 【病因】 1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎、支气管结核（我国最多） 2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等 3、心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄
4、其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）或气管、支气管子宫内膜异位症等。
【临床表现】
1、年龄及发病时间
青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性二尖瓣狭窄等；40岁以上，有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌；儿童慢性咳嗽伴咯血与低色素贫血可能为特发性含铁血黄色沉着。 2、咯血量
少量咯血：每日咯血量少于100ml。 中等量咯血：每日咯血量100-500ml。
大咯血：每日咯血量500ml以上或一次咯血100-500ml。
支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血丝，慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 3、颜色和症状
咯血颜色鲜红主要见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病；铁锈色血痰主见于肺炎链球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血；粉红色泡沫样血痰见于左心衰竭。
【伴随症状】
1伴发热：多见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。 2伴脓痰：多见于支气管扩张等。
3伴胸痛：多见于肺炎球菌肺炎、肺结核等。 4伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 5伴皮肤黏膜出血：见于血液病、风湿病等。
6伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
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7伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
第六节 胸痛
牵涉痛：除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放 射痛或牵涉痛。
【胸痛临床表现及相应疾病】 胸痛部位 临床表现 常见疾病 沿肋间神经分布 带状疱疹 第一、二肋软骨 肋软骨炎 胸骨后方和心前区或剑突下，有放射痛 心绞痛及心肌梗死 胸背部，向下放射痛 夹层动脉瘤 胸骨后 食管及纵隔病变 右下胸 肝胆疾病及膈下脓肿 肩部、腋下，向上肢放射痛 肺尖部肺癌 刀割样或灼热样剧痛 带状疱疹 烧灼痛 食管炎 灼痛或刺痛 肋间神经痛 绞榨样痛伴窒息感 心绞痛 剧痛、恐惧、濒死感 心肌梗死 撕裂样痛 气胸 隐痛、钝痛、刺痛 胸膜炎 突发撕裂样剧痛或锥痛 夹层动脉瘤 胸部剧痛或绞痛 肺梗死，常呼吸困难与发绀 阵发性疼痛 持续性疼痛 短暂疼痛 持续时间长且不易缓解 平滑肌痉挛，血管狭窄缺血 炎症、肿瘤、栓塞、梗塞 心绞痛 心肌梗死 胸痛性质 持续时间 影响疼痛因素 伴随症状 劳累、紧张诱发 心绞痛 进食疼痛加剧 食管炎 咳嗽或用力呼吸疼痛加剧 胸膜炎、心包炎 伴咳嗽、咳痰、发热 气管、支气管、肺部疾病 伴咯血 肺栓塞、支气管肺癌 伴苍白、大汗、血压下降或休克 心梗、夹层 A瘤破裂、主A 窦瘤破裂、大块肺栓塞 伴吞咽困难 食管疾病（反流性食管炎）
第七节 发绀
发绀（cyanosis）：亦称紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。
发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为
明显，易于观察。
【发生机制】:当毛细血管血液的还原血红蛋白量超50g/L（血氧未饱和度>6.5vol/dl时），
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皮肤粘膜即可出现发绀。
【病因与临床表现】
1．血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）
（1）中心性发绀：
此类发绀是由于心、肺疾病导致SaO2降低引起。特点：全身性的，除四肢与面颊外，亦见于粘膜（包括舌及口腔粘膜）与躯干的皮肤，但皮肤温暖。
① 肺性发绀：呼吸道(喉、气管、支气管)阻塞，肺部疾病(肺炎、COPD、肺淤血、肺
水肿、肺间质纤维化等)，肺血管疾病(肺栓塞，原发性肺A高压、肺AV瘘等) ② 心性混合性发绀：发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、艾生曼格综合征
(2)周围性发绀：周围循环血流障碍所致。特点：肢体末梢与下垂部位多见，皮肤较冷，加温后紫绀可消失---此点有助于与中心性发绀鉴别。
①淤血性：右心衰、心包填塞、上腔静脉阻塞综合症、下肢静脉曲张 ②缺血性：严重休克 雷诺病 肢端发绀症 (3)混合性发绀 见于心力衰竭
*中枢性紫绀与周围性紫绀的鉴别
体征：四肢发绀，但舌、眼结合膜、齿龈处并无紫绀，为周围性紫绀；若后者也出现紫绀则为中心性紫绀。前者皮肤温暖。后者皮肤冰冷，按摩后紫绀可消退。 血气分析：
中心性：SaO2下降 周围性：SaO2不变
2．血液中存在异常血红蛋白衍化物
(1)高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白量达到30g/L时出现发绀。此类发绀氧疗法无效，只有静脉注射亚甲蓝或大量VitC，发绀方可消退。特点：发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色。
(2)先天性高铁血红蛋白症：自幼即有发绀，身体状况一般较好。
(3)硫化血红蛋白血症：硫化血红蛋白达到5g/L即可发绀。特点：持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色。
【伴随症状】
（1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等；先天性高铁血红蛋白症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，而一般无呼吸困难。 （2）伴杵状指（趾），病和较长，主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 （3）急性起病伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染等。
第八节
呼吸困难
呼吸困难（dyspnea）：主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。 【病因】
1、呼吸系统疾病
①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或梗阻；支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等
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