器质性精神障碍（非痴呆）临床路径表单
适用对象：第一诊断为器质性遗忘综合症，非酒精或其它精神活性物质所致的（ICD-10：F04）、谵妄，非酒和其它精神活性物质所致（ICD-10：F05）、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍（ICD-10：F06）、脑疾病、损害和功能紊乱所致的个性和行为障碍（ICD-10：F07）、未特定的器质性或症状性精神障碍（ICD-10：F09）。 患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：≤35天 时间 住院第1天 □ 病史采集，体格检查，精神检查 □ 开立医嘱 □ 化验检查、物理检查 □ 临床评估、风险评估 □ 脑损害及躯体功能评估 □ 初步诊断和治疗方案 □ 向患者及家属交待病情、知情同意 □ 完成入院病历 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 护士观察量表(NOSIE) □ 自杀风险因素评估量表 □ 攻击风险因素评估量表 □ 精神状态评估量表 □ 脑损害及躯体疾病相关检查 □ TESS量表 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规便潜血 □ 生化全项、电解质、甲功 □ 甲状旁腺功能、激素、感染性疾病筛查 □ 肿瘤标志物（必要时） □ 副肿瘤抗体（必要时） □ 免疫全套（必要时） □ 胸片、心电图、脑电图 □ 头颅核磁或CT □ 其他针对目标疾病的检验检查 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 明确诊断 □ 确定治疗方案 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 脑损害及躯体功能评估（必要时） □ 完成病程记录 住院第3天 □ 上级医师查房 □ 确定诊断 □ 确定治疗方案 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 脑损害及躯体功能评估（必要时） □ 完成病程记录 住院第1周 □ 临床评估 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 确认检查结果完整并录 □ 脑损害及躯体功能评估 □ 完成病程记录 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 护士观察量表(NOSIE) □ 自杀风险因素评估表 □ 攻击风险因素评估表 □ 精神状态评估量表 □ 脑损害及躯体疾病相关检查（必要时） □ TESS量表 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 完善相关检查 □ 对症处理药物副作用 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 护士观察量表(NOSIE) □ 自杀风险因素评估表 □ 攻击风险因素评估表 □ 精神状态评估量表 □ 脑损害及躯体疾病相关检查（必要时） □ TESS量表 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 完善相关检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱： □ 护理 □ 饮食 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 护士观察量表(NOSIE) □ 自杀风险因素评估表 □ 攻击风险因素评估表 □ 精神状态评估量表 □ 脑损害及躯体疾病相关检查（必要时） □ TESS量表 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 完善相关检查 □ 依据病情需要下达
□ 采集护理病史 □ 护理计划制订 □ 入院宣传教育 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 主要□ 观察治疗效果和药物不良反应 护理 工作 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 安全检查 □ 床边查房、床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 初始访谈 心理 □ 收集患者资料 治疗 康复 治疗 病情□无 □有， 变异原因： 记录 护士 签名 医师 签名
□ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 安全检查 □ 床边查房 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 参加医师查房 □ 心理治疗 □ 药物知识 □ 睡眠知识 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 特级护理 □ 安全检查 □ 床边查房 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 保证入量 □ 清洁卫生 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 参加三级医师查房 □ 诊断评估 □ 心理治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 其他适宜的康复治疗 □无 □有， 原因： □无 □有， 原因： □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情况 □ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 健康教育 □ 阶段性评估 □ 心理治疗 □ □ 躯体康复治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 其他适当的康复治疗 □无 □有， 原因： 时间 住院第2周 □ 临床评估 □ 脑损伤及躯体功能评估 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 住院第3周 □ 临床评估 □ 脑损伤及躯体功能评估 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 住院第4周 □ 临床评估 □ 脑损伤及躯体功能评估 □ 药物副反应评估 □ 风险评估 □ 完成病程记录 住院第5周 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 主要护理 工作 □ 完善化验、心电检查 □ 临床评估 □ 脑损伤及躯体功能评估 □ 药物副反应评估 □ 出院风险、生活功能评估 □ 药物治疗方案 □ 完成病程记录 □ 出院告知书 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 护理 □ 护理 □ 护理 □ 护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 饮食 □ 饮食 □ 药物治疗 □ 药物治疗 □ 药物治疗 □ 药物治疗 □ 心理、康复治疗 □ 心理、康复治疗 □ 心理、康复治疗 □ 心理、康复治疗 □ 护士观察量表□ 护士观察量表□ 护士观察量表□ 护士观察量表(NOSIE) (NOSIE) (NOSIE) (NOSIE) □ 自杀风险因素评估□ 自杀风险因素评估表 □ 自杀风险因素评估□ 自杀风险因素评估表 □ 攻击风险因素评估表 表 表 □ 攻击风险因素评估□ 精神状态评估量表 □ 攻击风险因素评估□ 攻击风险因素评估表 □ 脑损害及躯体疾病相表 表 关检查（必要时） □ 精神状态评估量表 □ 精神状态评估量表 □ 精神状态评估量表 □ 脑损害及躯体疾病□ 脑损害及躯体疾病□ 脑损害及躯体疾病□ TESS量表 相关检查（必要时） 临时医嘱： 相关检查（必要时） 相关检查（必要时） □ TESS量表 □ 依据病情需要下达 □ TESS量表 □ TESS量表 临时医嘱： □ 出院 临时医嘱： 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查异常化验 □ 复查异常化验 □ 依据病情需要下达 □ 依据病情需要下达 □ 依据病情需要下达 □ 护理量表 □ 护理量表 □ 护理量表 □ 护理量表 □ 评估病情变化 □ 评估病情变化 □ 评估病情变化 □ 评估病情变化 □ 观察睡眠和进食情□ 观察睡眠和进食情□ 观察睡眠和进食情□ 观察睡眠和进食情况 况 □ 观察患者安全和治疗况 况 □ 观察患者安全和治情况 □ 观察患者安全和治□ 观察患者安全和治疗情况 □ 观察治疗效果和药物疗情况 疗情况 □ 观察治疗效果和药不良反应 □ 观察治疗效果和药□ 观察治疗效果和药物不良反应 □ 修改护理计划 □ 修改护理计划 □ 二级护理 物不良反应 物不良反应 □ 一级护理 □ 安全检查 □ 修改护理计划 □ 修改护理计划 □ 安全检查 □ 床旁交接班 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 床旁交接班 □ 执行治疗方案 □ 安全检查 □ 安全检查 □ 执行治疗方案 □ 工娱治疗 □ 床旁交接班 □ 床旁交接班 □ 工娱治疗 □ 行为矫正 □ 执行治疗方案 □ 执行治疗方案 □ 行为矫正 □ 睡眠护理 □ 工娱治疗 □ 工娱治疗 □ 睡眠护理 □ 心理护理 □ 行为矫正 □ 行为矫正 □ 心理护理 □ 健康教育 □ 睡眠护理 □ 睡眠护理 □ 健康教育 □ 指导患者认识疾病、□ 心理护理 □ 心理护理 药物作用和不良反应 □ 健康教育 □ 健康教育 □ 自我处置技能训练
心理治疗 □ 阶段性评估 □ 各种心理治疗 □ 阶段性评估 □ 各种心理治疗 □ 躯体康复治疗 □ 工娱或特殊工娱 康复治□ 行为矫正 疗 □ 其他适当的康复治疗 病情变□无 □有， 异记录 原因： 护士 签名 医师 签名
□ 躯体康复治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 其他适当的康复治疗 □无 □有， 原因： □ 阶段性评估 □ 集体心理治疗 □ 各种适合的心理治疗 □ 躯体康复治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 其他适当的康复治疗 □无 □有， 原因： □ 阶段性评估 □ 集体心理治疗 □ 各种适合的心理治疗 □ 躯体康复治疗 □ 工娱或特殊工娱 □ 行为矫正 □ 家庭社会评估 □无 □有， 原因：
器质性精神障碍非痴呆临床路径表单
