医疗机构第一类和第二类放射性药品
使用许可承诺书
承诺单位（盖章）
申请许可证类别
申请日期
年 月 日
河南省食品药品监督管理局制
填表需知
1、 请用正楷书写或打字填写本表，一式两份。字迹不清，填写项
目不全恕不受理。
2、 承诺书内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）
为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 3、 承诺书内所填各栏空格如不够可另附纸。
4、 承诺单位对本表内所填写的相关内容的真实性负责，并对放射
性药品使用的安全性负全责。
医疗机构名称 住所（注册地址） 使用放药科（室）地址 法人代表人 分管院长 联系人 使用放药科（室）名称 使用放药类别 医疗机构类别 邮编 电话 电话 电话 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况 法定代表人或院长签字： 年 月 日（公章）
使用放射性药品科（室）主要情况(一) 使用科（室）名称 姓 名 全日制教育 学历 学位 在职教育 负 责 电话 姓 名 人 全日制教育 在职教育 年 龄 毕业 院校系及 专业 手机 年 龄 毕业 院校系及 专业 手机 副主任医师（人） 药师（人） 主治医师（人） 技师（人） 职 务 使用放药类别 职 务 技术职称 技术职称 学历学位 电话 主任医师（人） 医师（人） 人员情况 人员培训情况 制剂配制室面积（M2） 科（室）总面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 例如：碘[131I]化钠口服 口服 溶液 放 射 性 药 品 使 用 情 况 邻碘[I]马尿酸钠注射液 锝[Tc]亚甲基二膦酸盐注射液 99m131使用（配制、研制）方式 注射 注射 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器
河南省医疗机构第一类和第二类放射性药品使用许可承诺书
