好文档 - 专业文书写作范文服务资料分享网站

2019杭州市生育保险待遇申请表

天下 分享 时间: 加入收藏 我要投稿 点赞

表单号:0600142-S1

生育保险待遇申请表

职工姓名 未就业配偶姓名 单位名称 联系人姓名 生育时间 社会保障号码 身份证号码 联系电话 是否符合法定条件生育或者计划生育:是( )否( ) 生育类别 □平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 孩次 胎儿数 结果送达 方式 (勾选) □自取 □网上自助查询 □短信送达(请填写手机号码:) □邮寄送达(请填写邮寄地址:) 本人承诺以上信息真本单位承诺以上信实有效,愿意承担由此息真实有效,愿意承担产生的一切法律后果。 由此产生的一切法律后单位意见 果。 职工签字: (盖章) 年月 日 年 月 日 经办人签字: (盖章) 年 月 日 职工意见 社保经办 机构核定 意见 备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。

— 1 —

填表说明:

1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。

2. 申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料: (1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:医疗诊断证明或出院记录或病历(包含封面)复印件一份。

(2)申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的:①从确认怀孕开始(末次月经)时间的病历(包含封面)或出院记录或医疗诊断证明复印件一份;②医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。

(3)申请不符合计划生育政策的流产、节育、复通手术待遇的:①结婚证复印件一份(计划外流产提供);②病历、出院小结或诊断证明复印件1份。

(4)医保在省里参保的人员需提供医疗费发票复印件一份。

3. 申请人申请材料如为复印件的,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。

2 — —

— 3 —

2019杭州市生育保险待遇申请表

表单号:0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名未就业配偶姓名单位名称联系人姓名生育时间社会保障号码身份证号码联系电话是否符合法定条件生育或者计划生育:是()否()生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他
推荐度:
点击下载文档文档为doc格式
2l2qb9szg303gjy5zd2f62h6002tp400lbv
领取福利

微信扫码领取福利

微信扫码分享