3. 胸部影像学检查（CR或CT） 4. 痰细菌培养+药敏
毕鹤清
九 支气管肺癌
一、概述
肿瘤细胞起源于支气管黏膜或腺体，按解剖部位分为
1.中心型：发生在段支气管以上的肿瘤，以鳞癌和小细胞癌较多见。 2.周边型：发生在段支气管以下的肿瘤，以腺癌较多见。 二、症状及体征
1）．由原发肿瘤引起的症状和体征
（1）咳嗽：早期多为阵发性，刺激性干咳。 （2）咯血：痰中带血或血痰，少有大咯血。 （3）气短：活动后气短。
（4）胸痛：肺癌侵犯胸膜、肋骨、脊柱常引起持续性胸痛。
（5）胸闷气短：病变广泛或大气管受压，大量胸腔积液可引起气短、呼吸困难。 （6）发热：全身症状，晚期可有消瘦、乏力、食欲不振。 2）．肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状 （1）声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经。
（2）上腔静脉综合症：肿瘤或者淋巴结压迫静脉引起头面部、颈部水肿、颈静脉怒张
及胸壁浅表静脉怒张。
（3）颈交感神经麻痹综合症：（Horner综合症）颈交感神经受压引起患侧眼睑下垂，
眼球内陷，瞳孔缩小，球结膜充血，额部少汗，多见肺上沟癌。 （4）臂丛神经受压，引起同侧臂痛，麻痹或肌肉萎缩。 （5）呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难。
（6）膈肌麻痹，透视下可见膈肌抬高，运动迟缓，吸气时有膈肌上升的矛盾运动。 3）．肺外表现
（1）常见有杵状指、肥大性骨关节病。 （2）锁骨上淋巴结肿大，可引起内分泌紊乱。
如：库兴氏综合症；抗利尿激素分泌异常引起的低钠血症，高钙血症，男性女乳；神
经肌肉综合征；患癌综合征；皮肤改变。
三、入院检查
21
1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子、血糖） 4.动脉血气分 5.痰细菌培养+药敏 6.痰查结核菌 7.痰脱落细胞检查 8.血清肿瘤标记物检查 9.胸部影像学检查（CR或CT） 10.纤维支气管镜检查 11. 心电图检查 12. 腹部超声检查 13. 骨ECT检查 14. 头CT检查 四、诊断：
1.症状 2.辅助检查
1）．X线检查：胸部平片、CT、MRI
主要表现肺内团块影、结节影、阻塞性肺不张、癌性空洞、局限性肺吕肿、阻塞性肺炎。 胸部CT可进一步明确肿瘤的位置。MRI可明确有关肺门及纵隔淋巴结转移。判定肿瘤与血管的关系。
2）．痰脱落细胞检查：痰涂片或24小时集痰检查癌细胞。
3）．纤支镜检查：对中心型肺癌可直接窥见肿瘤及粘膜的病理改变，并取活组织或者刷片检查。
4）．B超检查：有助于发现癌性胸水及远处转移。
5）．活体组织检查：B超、CT引导下径胸壁肺活检转移淋巴结活检。 6）．ECT骨扫描：检查有无骨转移。 五、鉴别诊断
1．肺结核。痰查结核菌，结核菌素试验，PPD抗体检查，胸部X线和CT检查。 2．肺炎：胸部X线和CT检查，痰菌培养，血常规检查。 3．肺脓肿：胸部X线和CT检查 4．结核性胸膜炎：胸穿检查胸液。
22
六、治疗
1．手术治疗：Ⅰ、Ⅱ期非小细胞癌首选手术治疗。局限期小细胞癌通过放化疗可提高手术
率，提高治愈率，凡有严重心、肝、肾、肺功能不全者，肿瘤远处转移或者隆突固定、增宽、癌肿距隆突2㎝以内者，不宜手术。 2．化学药物治疗 1)小细胞癌化疗方案 a．CAV方案
环磷酰胺（CTX）1000㎎/㎡，静脉滴注，第1天 阿霉不素（ADM）50㎎/㎡，静脉滴注，第1天 长春新碱（VCR）1㎎/㎡，静脉滴注，第1天 每三周重复一次。 b．EC方案
卡铂（CBP）300㎎/㎡，静脉滴注，第1天
鬼臼乙叉甙（VP-16）120㎎/㎡，静脉滴注，第1～3天 c．EP方案
VP-16 100㎎/（㎡·d），ivdsop，第1～3day
DDP 80㎎/㎡，ivdrop，第1天，每3周为一个周期。 d．ACE方案
CTX 1000㎎/㎡，ivdrop，第1day ADM 45㎎/㎡，ivdrop，第1day
VP-16 80㎎/(㎡·d)，ivdrop，第1～3d，每3周为一个周期。 e．VIP方案
VP-16 75㎎/（㎡·d），ivdrop，第1～4d IRO 1200㎎/（㎡·d），ivdrop，第1～4d
DDP 20㎎/（㎡·d），ivdrop，第1～4d，每3周为一周期 2)非小细胞癌化疗方案 a．EP方案
VP-16 100㎎/（㎡·d），ivdrop，第1～3d
DDP 100㎎/㎡，ivdrop，第1d，每3～4周为一周期 b．GP方案
GEM 1000㎎/（㎡·d），ivdrop，第1、8、15d DDP 100㎎/㎡，ivdrop，第1d，每4周为一周期
23
c．NP方案
NVB 25～30㎎/（㎡·d），ivdrop，第1、8、15d DDP 80㎎/㎡，ivdrop，第1d，每4周为一周期 d．TP方案
TXL 135～175㎎/㎡，ivdrop，第1d
DDP 75～80㎎/㎡，ivdrop，第1d，每3周为一周期 3．放射治疗 1）适应症
（1）各种原因不能手术的早期（Ⅰ、Ⅱ期）非小细胞肺癌。
（2）肺癌局限于一侧肺，有同侧肺门及或侧和对侧纵隔淋巴结转移，及或同侧锁骨上淋巴结转移。
（3）肿瘤位于手术难于切除部位。 （4）纵隔淋巴瘤及神经源性肿瘤。 （5）气管恶性肿瘤。 （6）肺癌转移，肺癌骨转移。 （7）肺癌致上腔静脉综合症。 2）禁忌症：
（1）癌症晚期恶病质者。 （2）心肺或肾功能差。
（3）有大量胸水，明显心脏侵犯，喉返神经或膈神经麻痹者。 （4）伴有严重肺感染，或巨大空洞或气胸者，或合并活动性肺结核。
（5）血白细胞低于（2.0-3.0）×10/L，或血小板低于（30-50）×10/L，有大出血倾向者。
（6)全身广泛转移者。 4．生物反应调节剂（BRM） 应用各种免疫增强剂。
小剂量干扰素，（2×10μ）每周3次。 转移因子，左旋咪唑 集落刺激因子
毕鹤清
6
9
9
24
十 胸腔积液
一、概述
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。 二、典型病史
呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。结核性胸液多见于年青人，中年以上患者应警惕恶性胸液，各种原发病所致胸液往往有各种原发病症状。 三、典型体征
少量积液时体征不明显,中至大量积液时,患侧胸廓饱满,触觉语颤减弱,局部叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,可有气管、纵隔健侧偏移。 四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（CR或CT） 6. 结核抗体检查 7. 肿瘤标记物检查 8．胸腔B超胸水定位 五、确诊检查
1. 胸部影像学检查（CR或CT）
2. 胸腔积液化验检查，包括常规、生化、LDH、ADA、肿瘤标记物检查、查结核菌、查肿瘤
细胞、细菌培养+药敏实验
六、特殊检查
胸腔穿刺术，为明确积液性质抽取积液进行化验。可能的并发症有，胸膜反应、出血、并发气胸，上述反应要向患者或家属交待并签字。 七、诊断及鉴别诊断
根据症状体征结合胸部影像检查明确积液不难，但临床上需要区别渗出液和漏出液，寻找胸腔积液的原因。
渗出液和漏出液的鉴别
渗出液
外观：草黄色稍浑浊
漏出液
透明清亮
25
呼吸内科诊疗常规
