6． 动脉血气分 九、出院标准
1． 症状与体征改善 2． 肺功能好转 3． 呼衰纠正
十、出院医嘱
1． 巩固治疗 2． 预防感染 3． 家庭氧疗 4． 休息 5． 随防
毕鹤清
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七 慢性肺源性心脏病
一、概述
是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 二、典型病史
原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。 三、典型体征
（一）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。
（二）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发绀，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、谵妄、抽搐、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，发绀，颈静脉怒张，肝大伴有压痛，下肢浮肿。 四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）
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4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（CR或CT） 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超（PDE） 五、诊断依据
1. 肺、心功能代偿期： 患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发绀和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。
2. 肺、心功能失代偿期： 呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发绀，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。
3. 辅助检查诊断标准
1）. X线标准：右下肺动脉扩张，横径≥15MM；其横径与气管横径比≥1.07；肺动脉段中度突出或其高度≥3MM；右心室增大。
2）. 心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴>+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5>1.05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，V1-V3导联呈QS，Qr，qr型，（需
除外心肌梗塞）
3）. 超声心动图标准：右室流出道内径≥30mm、右室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。
六、鉴别诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：⑴典型的心绞痛、心梗病史；⑵左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；⑶心电图；⑷X射线、心电图、PDE等左室大表现。
2.风湿性心脏病：⑴风湿史和心肌炎史；⑵合并二尖瓣、主动脉瓣改变；⑶PDE 3. 心肌病：⑴全心大；⑵无慢性呼吸道病史；⑶X-ray无肺高压表现 七、治疗方案
1.急性加重期(失代偿期)治疗：
（1）控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。 （2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。
（3）氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰
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竭
（4）心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正CO2潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1）感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2）以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。 （5）控制心率失常 （6）抗凝治疗
（7）加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。
2. 缓解期 (代偿期) 治疗 增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发
生。
3. 肺性脑病的治疗 (1)去除诱因
(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留 (3)呼吸兴奋剂的应用 (4)肾上腺皮质激素的应用
(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。 （6）机械通气。
八、住院期间监测指标
1. 动脉血气分析 2. 症状及体征 3. 感染 4. 心电图与PDE 5. 肝肾功能
6. 胸部影像学检查（CR或CT）
九、出院标准：临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。 十、出院医嘱
1．防治基础病 2．家庭氧疗 3．休息 4．随诊
毕鹤清
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八 呼吸衰竭
一、概述
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发绀等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性Ｉ型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。 二、病史
呼吸系统疾病病史。 三、体征
1. 呼吸困难
2. 精神神经症状：PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌
肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。
3. 循环系统表现：CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者
有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。
四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查
2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（CR或CT） 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超（PDE） 五、诊断
在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压<60ｍｍＨｇ,或伴有二氧化碳分压>50ｍｍＨｇ,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素,即为呼吸衰竭。 I型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg 不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg；临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg，但PaCO2仍升高。
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六、治疗
1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染(选用高效广谱的抗菌素)；加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物,以及多种维生素和微量元素的饮食。
2.建立通畅的气道 在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出,可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。
3.氧气疗法：(1)急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度(35%～50%)或高浓度(>50%)的氧气,以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。(2)慢性呼衰急性发作:①单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;②缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度(<35%)持续给氧,应避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。(3)慢性呼衰缓解期的长期氧疗:当呼衰稳定3～4周,可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧,流量1.5～2.5Ｌ/ｍｉｎ,持续吸氧时间不应少于15ｈ/ｄ,包括睡眠时间。
4.呼吸兴奋剂的应用：常用尼可刹米,以3～3.75ｇ加入500ｍＬ液体中,按25～30滴/min静脉滴注。若经4～12小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用,则应停用。必要时,改换机械通气支持。 5.纠正酸碱失衡及电解质紊乱
1） 吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排出。
2）谢性酸中毒：以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20时，按下列公式补充碱性药物。
（1）碳酸氢钠:5%的毫升数=(24-实测HCO3)×体重(Kg)×0.2 ×1.66(5%碳酸氢钠
1.66 （2）羟甲基氨基甲烷(THAM)3.64%THAM200—300ml，静脉滴注。 3）正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。 4）纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。 6．呼吸机辅助通气 七、住院期间监测指标 1. 血常规 2. 动脉血气分 - 20
呼吸内科诊疗常规
