（4）支原体肺炎：大环内酯类抗生素为用药首选，喹诺酮类药物，四环素也可用于治疗。 （5）军团菌肺炎 首选红霉素，也可合用利福平。
（6） 病毒性肺炎：原则上不宜应用抗生素预防继发细菌感染，一旦明确合并细菌感染，
应及时选用敏感抗生素。病毒抑制剂：利巴韦林，阿昔洛韦，中药可用双黄莲静滴。 2．支持疗法：应卧床休息，注意补充足够蛋白质，热量及维生素。监测病情，注意防止休
克。祛痰：选用氯化铵、沐舒坦、氨溴索口服静点。
3．并发症处理：经有效抗菌素治疗，高热常逐渐下降，若体温降而复升或48—72小时内
不降者，应考虑抗菌素无效或有肺外感染，如脓胸、心包炎等。
九、住院期间的监测指标
1. 血常规检查
2. 胸部影像学检查（CR或CT） 3. 体温 4. 咳痰性质 十、出院标准
1. 体温正常三天以上 2. 血常规正常 3. 胸部炎症影像吸收 十一、出院医嘱
1. 巩固治疗（口服抗菌素至少至14天） 2. 休息 3. 随诊
毕鹤清 ▲
三 肺脓肿
一、概述
肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型：
1. 吸入性肺脓肿：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。厌氧菌为常见病原菌。
2. 继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞
等继发感染可导致继发性肺脓肿。肺部临近器官的化脓性病变也可波及肺部引起肺脓
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肿。
3. 血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓播散到肺引起肺脓
肿。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌常见。
二、典型病史
起病急骤，寒战、高热，可呈驰张热，39℃以上、咳嗽、胸痛。早期干咳→有痰→大量脓臭痰（腐臭味提示厌氧菌感染，无腐臭味不除外厌氧菌，因为微嗜氧菌、厌氧链球菌不产生腐臭味）。全身症状：精神萎靡、乏力、食欲不振。 三、典型体征
初期无阳性体征或病变部位听诊湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音，病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）。 四、入院常规检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测
3. 血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4. 痰细菌培养+药敏实验 5. 痰结核菌检查 6. 血细菌培养+药敏实验 7. 心电图
8. 胸部影像学检查（CR或CT） 9. 气管镜检查 10. 肝、胆、脾彩超 五、确诊的检查
1. 血常规检查WBC：2-3万/dl，S：90%↑，核左移，中毒颗粒。 2. 痰细菌培养+药敏实验 3. 胸部影像学检查（CR或CT） 六、诊断依据
根据寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰病史；血白细胞总数及中性粒细胞显著增高；X线胸片示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面，可作出诊断。 七、鉴别诊断
1. 细菌性肺炎：X线胸片没有空洞形成
2. 空洞性肺结核继发感染：病程较长，结核中毒症状，X线空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶。
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3. 支气管肺癌：X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围少炎症浸润。
4. 肺囊肿继发感染： 八、治疗方案 1．抗感染
（1）首选青霉素：1600万μ，每日次静点 （2）甲硝唑、替硝唑0.4，每日一次 静点 （3）如果青霉素过敏，可用先锋霉素类药。
（4）如果是脆类厌氧药感染。克林霉素0.6～1.8g每日一次 静点 2．体位痰液引流
（1）祛痰药：氯化铵0.3日三次口服。沐舒坦30mg或氨溴索30mg每日三次口服 （2）患者一般状好，发热不高者可体位引流排痰或者用纤维支气管镜吸痰。 3．外科治疗适应症： （1）3—6个月未愈 （2）支气管阻赛 （3）疑有癌症者 （4）支气管胸膜瘘 （5）伴有支扩大喀血 九、住院期间的监测指标
1. 体温 2. 血常规 3. X线胸片 十、出院标准
1. 体温、血常规正常 2. X线胸片炎症有吸收 十一、出院医嘱
1. 巩固治疗，抗生素疗程8-12周，直至空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。 2. 休息，加强营养。 3. 随诊。
毕鹤清 ▲
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四 支气管扩张
一、概述
是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。 二、典型病史
慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复咯血。患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。 三、典型体征
早期可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，慢性患者可伴有杵状指（趾），出现肺气肿、肺心病体征。 四、入院检查
1. 血常规、尿常规、便常规检查 2. 肝炎病毒检测
3.血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子） 4.动脉血气分
5.胸部影像学检查（CR或CT） 6.痰细菌培养+药敏 7.痰查结核菌 8.肺功能检查 9.心脏彩超（PDE）
10.纤维支气管镜检查：有助于确定炎症及出血部位，鉴别支气管内肿瘤、异物等。 五、确定诊断
根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺同一部位反复感染等病史，肺部听到固定、持续存在的湿罗音，结合童年有诱发支气管扩张的呼吸道感染或全身性疾病病史，做出初步诊断，进一步通过支气管造影和胸CT明确诊断。 六、鉴别诊断
1.慢性支气管炎 2.肺脓肿 3.肺结核 4.先天性肺囊肿 5.弥漫性泛细支气管炎 七、治疗方案
1.保持呼吸道引流通常：
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（1）祛痰剂：沐舒坦或氨溴索口服或静点。 （2）体位引流或支气管镜引流。
（3）支气管舒张药（氨茶碱或β2受体兴奋剂）
2．控制感染：根据痰培养细胞药敏结果选择抗生素。一般多为混合细菌感染，尽量选择
广谱抗生素，如有厌氧菌感染给予甲硝唑或替硝唑。 3．手术治疗适应症：
（1）反复发生严重感染与咯血。危及生命的大咯血。
（2）病变不超过两个肺叶，或虽两侧病变，但主要在某一肺叶也可以手术。 4．咯血处理：
咯血每日超过600ml或每小时咯血在100ml以上者称为大咯血。大咯血有窒息、循环障碍或失血贫血的危险，对于久病体弱、年迈衰弱、咳嗽乏力者，即使小量咯血也可能造成窒息。有生命危险。
（1）一般处理：绝对卧床休息。镇静、止咳。 （2）药物治疗：
⑴ 垂体后叶素 为大咯血首选药物，使用方法：垂体后叶素12U加入10%葡萄糖或生理盐水30ml缓性静脉注射，（15分钟）然后用10～20U加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日3～4次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便间及血压升高。
禁忌症：高血压、冠心病、妊娠。
⑵ 普鲁卡因 有扩张血管、降低肺动脉压的作用。适合高血压、冠心病、妊娠对垂体后叶素禁用者。使用法：50～100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射。或100～300mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。此药使用前先作过敏试验。 ⑶ 鱼精蛋白注射液：可拮抗肝素，加速凝血而止血。适用于肝功能不全及有凝血功能障碍者。使用方法：50～100mg加入5%葡萄糖液45ml静脉缓慢注入，每天1～2次，连续使用不超过72小时。
⑷ 止血、凝血药物：氨基已酸、对羧基苄胺、抗纤维蛋白溶解。
（3）介入治疗：中等量以上咯血（100ml）内科治疗未控制，支气管造影后行动脉栓塞，
用明胶海棉或聚乙烯醇栓。
（4）紧急手术治疗：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人。 八、住院期间监测指标
1、 咯血、咯痰； 2、 X线（CR或CT）。
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呼吸内科诊疗常规
