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医疗机构配置乙类大型医用设备
申 请 报 告
申请单位： 山西省汾阳医院 设备名称： 医用3.0T核磁共振成像仪 填报日期： 二〇一二年六月
山西省卫生厅编印
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申请材料编制说明
医疗机构申请配置乙类大型医用设备，报告材料应含以下内容：
1．医疗机构向同级卫生行政部门配置请示文件； 2．医疗机构大型医用设备配置申请表； 3．大型医用设备上岗人员技术合格证复印件； 4．申请单位上年度会计决算报表复印件； 5. 申请单位医疗机构执业许可证正本复印件；
6. 更新申请另附原有大型医用设备配置许可证正本复印件
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乙类大型医用设备配置申请表
一、申请机构基本情况
医院等级： 三级甲等 邮政编码：032200 经济类型：国有 卫技人员数：687 联系电话：03587234608 联系电话：03587234661 医院名称：山西省汾阳医院 医院地址：山西汾阳胜利路186号 机构类别：全民事业 在职职工总数：804 法定代表人：白林海 设备科负责人：王琰 所在地区人口： 380 (万人) 配制设备使用专业注册： 是□ 否□ 准入： 是□ 否□ 二、申请机构运营情况(近三年)
年 度 项 目 2009 年 277846 18672 5865 571 750 572 194308 32.64 93.07 16863958 69.82 40.24% -214 2010 年 297967 20835 6642 505 750 591 216098 35.31 100.27 21477388 29.93 51.15% -364 2011 年 299371 22950 7277 484 750 676 236452 33.95 95.83 25311781 86.51 45.68% -6873 备注 年门急诊人次（人） 出院人数（人） 年住院手术例数（人次） 门诊手术例数（人次） 编制床位（张） 实际开放床位（张） 年住院床日（床日） 年周转次数（次） 病床使用率（%） 年业务收入（万元） 百元固定资产医疗收入（元） 资产负债率（%） 专用基金（万元） --
大型医用设备配置3.0T核磁共振许可申请表
