膀胱过度活动症的临床治疗与展望①
周练兴,陈强文
【摘 要】摘要：膀胱过度活动症(OAB)是一种症候群,严重影响患者生活质量,其发病机理尚不十分明确,治疗主要针对缓解症状而不是病因,包括首选治疗和可选择治疗。笔者就OAB的治疗现状和展望作一综述。 【期刊名称】华夏医学 【年(卷),期】2015(028)002 【总页数】6
【关键词】膀胱过度活动症;首选治疗;可选择治疗
国际尿控协会(international continence society, ICS)将膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)定义为:尿急、伴有或不伴有急迫性尿失禁,通常伴有尿频和夜尿,且如果不能证明感染或其他明显病理状态存在下的一种症候群。OAB的发病机理尚不十分明确,目前主要有逼尿肌活动增加,脑桥上抑制减少,相关离子通道调节失调以及膀胱上皮信号改变和膀胱间质活动增强[1]。从OAB的定义理解,采用“伴有或不伴有”,“通常伴有”,“且如果不能证明”等缺乏特异性和不确定的词语,OAB是一种症候群,基于症状主要是采取排除进行诊断,其治疗也主要针对缓解症状而不是病因治疗。在2014年版OAB诊断治疗指南中,OAB的治疗有首选治疗(包括行为治疗、药物治疗)和可选择治疗(包括A型肉毒毒素逼尿肌注射、膀胱灌注辣椒素或RTX、神经调节、外科手术等)。
1 首选治疗
1.1 行为治疗
1.1.1 生活方式指导 咖啡因有利尿和膀胱刺激作用,在茶、咖啡、巧克力、能增
强能量的饮料等含有咖啡因,应避免或减少摄入。酒精也有利尿和膀胱刺激作用,应避免或减少摄入。另外减肥、控制总饮水量, 24 h总饮水量≤2 000 ml,感觉口渴时再饮水等,对改善症状有帮助。
1.1.2 膀胱训练 可以通过逐渐延长排尿间隔时间,渐渐使每次排尿量大于300 ml。打断精神因素带来的恶性循环,学习掌握控制缓解尿急的技巧,增加膀胱容量和降低膀胱的敏感性。但低顺应性膀胱,储尿期末膀胱逼尿肌压＞40 cm H2O是其禁忌证。对于尿失禁患者,通过定时排尿可以减少尿失禁次数,提高生活质量,伴有严重尿频是其禁忌证。金翊思等[2]对脑卒中后尿失禁一组患者进行膀胱训练计划临床研究,方法包括:①水出入量控制训练。②尿道括约肌控制力训练,学会注意膀胱感觉,抑制膀胱收缩。③保留导尿期膀胱充盈训练。治疗后,排尿急迫症状、有尿意是否能忍到厕前、用力等诱因诱发排尿、24 h漏尿次数等症状评分均较治疗前显著下降,差异有统计学意义。膀胱训练可单独进行,目前大多采用结合药物治疗,提高疗效。
1.1.3 盆底肌训练 可以采用单纯盆底肌肉锻炼或生物反馈方法,经过反复盆底肌肉群的锻炼,盆底肌肉的力量得到增强,使患者控制尿急的能力得到增强。盆底肌肉电刺激治疗也属于盆底肌训练。
1.1.4 生物反馈治疗 通过置入肛门或阴道的治疗仪,当患者膀胱逼尿肌出现不稳定收缩或无抑制收缩时,这些信息由治疗仪以声音或者光、图像等视觉信号的形式记录膀胱活动,指导患者有意识地进行盆底肌训练,最终达到患者在没有治疗仪帮助的情况下自主进行盆底肌训练,使患者控尿能力得到加强。杨季等[3]采用神经肌肉电刺激联合肌电生物反馈治疗产后尿失禁患者,治疗组90例采用神经肌肉电刺激联合肌电生物反馈治疗,对照组78例采用单纯盆底肌肉锻炼。治疗后,
神经肌肉电刺激联合肌电生物反馈治疗组与盆底肌肉锻炼组对盆底肌力增强均有改善,但神经肌肉电刺激联合肌电生物反馈治疗疗效要明显优于单纯盆底肌肉锻炼。生物反馈治疗是一种行之有效的治疗方法,可以较大程度地改善和提高盆底的肌张力,减少尿失禁、盆腔脏器脱垂等近、远期的并发症,提高产后女性的生活质量。
1.1.5 其他行为治疗 应用催眠的方法改善睡眠,对伴有焦虑的OAB患者有益,盆底肌训练能增强药物治疗疗效,据报道,行为矫正治疗可使尿失禁的改善率达50%以上[4],联合药物治疗则可使尿失禁平均减少84.3%[5]。 1.2 药物治疗
1.2.1 选择性M受体阻滞剂 膀胱逼尿肌的收缩通过激动胆碱能M受体介导,在膀胱逼尿肌、黏膜层和突触前接头存在胆碱能M受体[6],根据受体蛋白在基因的表达,M受体分M1～M5共5个亚型,在膀胱逼尿肌主要分布为M2(67%)和M3(33%)二种亚型,控制逼尿肌的主要亚型为M3受体,只有在某些特定的病理状态下M2受体对逼尿肌的收缩有介导作用,M3受体分布于膀胱逼尿肌和唾液腺,选择性M受体阻滞剂通过拮抗特异性M受体抑制逼尿肌收缩,从而改善膀胱感觉功能,抑制逼尿肌不稳定性收缩。选择性M受体阻滞剂一线药物有托特罗定(tolterodine)和索利那新(solifenacin),其他M受体药物还包括奥昔布宁(oxybutynin)和丙哌唯林(propiverine)等。多项研究证实选择性M受体拮抗剂治疗OAB有较好疗效,唾液腺也有M3受体分布,不良反应如口干、便秘、视物模糊等限制了其广泛应用,其禁忌证包括尿潴留、未经控制的青光眼、对该类药物过敏和中毒性巨结肠等。
托特罗定是膀胱高选择性M受体阻滞剂,能同时阻断逼尿肌上M2和M3受体,
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