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2019欧洲心房纤颤指南(解读)
欧洲 ESC（201 0） 房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了 最新房颤管理指南 （以下简称新版指南） [1 ] ， 该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南， 之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南， 可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。
新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比， 流行病学、 抗凝、 室率控制等方面发生了很大变化， 下面笔者简要解读如下：
第一部分 流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标 指南将降低死亡率、 再住院率、 卒中、 提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。
与 2006 版指南相比， 首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。
指南提出：
房颤占所有再住院原因的 1 /3， 急性冠脉综合征、 心衰加重、 血栓栓塞并发症是其主要原因。
对房颤的管理提出了更高的要求， 而不是简单的抗凝和控制室率。
1 .2 遗传因素-房颤发生发展的新机制 指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。 文中指出：
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房颤， 尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、 SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关， 但是具体机制尚待进一步阐明。
第二部分 房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类 目前国际上房颤的分类很多， 新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类：
首发房颤 （首次发现房颤） 、 阵发性房颤（持续时间小于 48 小时， 可以自行终止） 、 持续性房颤（持续时间超过 7 天） 、 持久性房颤（持续超过 1 年） 、 慢性房颤（患者已处于适应状态） 。 除此之外， 因脑血栓或其他原因住院而发现房颤， 患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。
与 2006 版指南相比， 增加了持久性房颤和慢性房颤， 分类更加细致， 便于临床管理。
2.2 EHRA score-房颤危险度分级， 房颤中的NYAH 分级 指南中指出：
房颤的急性期管理应该包括缓解症状， 评价相关危险因素。 因此指南提出了房颤危险度分层的概念， 主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级， 即： EHRA Ⅰ ： 无症状 EHRA Ⅱ ：
症状轻微， 日 常活动不受限制 EHRA Ⅲ： 症状严重， 日 常活动明显受限 EHRA Ⅳ：
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不能从事任何活动 该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具， 可能具有广阔的应用前景。
但是该分级方法中提到的症状仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或室率控制获得改善的症状。
第三部分 抗凝管理 3.1 血栓危险度评分 CHA2DS2VASc 评分， 能否取代 CHADS2 评分？ 指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统， 即 CHA2DS2VASc 评分（表 1 ） 表 1 CHA2DS2VASc 评分 危险因素 评分 心力衰竭/LVEF40% 1 高血压 1 年龄75 岁 2 糖尿病 1 卒中/血栓形成 2 血管性疾病 a 1 年龄 65～74 岁 1 女性 1 总分 9 a：
血管疾病包括心肌梗死、 周围动脉疾病、 动脉杂音。 该评分系统将危险因素分为： 主要危险因素和非主要危险因素两类。
年龄75 岁及卒中史作为房颤的主要危险因素， 只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。
CHA2DS2VASc 评分与 CHADS2 评分相比主要有以下几个特点： 1 .评分内容更加全面， 将性别因素纳入考虑范围， 年龄75 岁、 血栓病史作为主要危险因素， 计为 2 分。 2. 针对年龄区别对待：
年龄 65～74 岁计 1 分， 75 岁以上计 2 分， 评价个体化。
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3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。
虽然与 CHADS2 评分相比， 评分内容增加， 但是应用与 CHADS2 评分没有太大区别。
评分大于或等于 2 分， 推荐口服抗凝药治疗（如华法林） （Ⅰ 类适应证， 证据水平A） ； 评分为 1 分， 可以选择华法林或者阿司匹林抗凝， 但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ 类适应证， 证据水平 A） ； 评分 0 分， 可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗， 推荐不抗栓治疗（Ⅰ类适应证,证据水平 A） 。 新评分的出现意味着对抗栓的要求更加严格。
但是严格的抗栓适应症， 笔者认为应该适当宽松的执行， 例如对于一个 65 岁的女性房颤患者， CHA2DS2VASc评分 2 分， 按照指南应当华法林抗凝， 但是与使用阿司匹林抗凝相比， 该患者获益是否大于她所承担的风险（定期监测 INR， 出血等） ， 甚至其血栓风险是否真正达到需要华法林抗凝的程度。
虽然新的评分对抗栓提出了更高、 更严的要求， 但是在临床实践中亦应该个体化对待。
但是如果选用华法林抗凝， 指南强调一定要达到有效剂量（INR2～4， target 2.5） ，若 INR值在 1 .8～2.5 之间， 血栓发生率仍然高达 2 倍， 而 INR小于 1 .5 则视为无效抗凝。 指南同时指出房扑患者的抗凝治疗应当与房颤相同（Ⅰ 类适应证， 证据水平 C） 。
3.2 HAS-BLED 评分-出血风险评估新标准 在对房颤
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患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险， 以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析， 如低危、 中危、 高危等。
在本版指南中做了定量分析， 以便临床医生更好的掌握出血风险， 称为 HAS-BLED 评分（表 2） 。
表 2 HAS-BLED 评分 字母代号 临床疾病 评分 H（Hypertension） 高血压 1 A（Abnormal renal and liver Function） 肝肾功能不全 各 1 分 S（Stroke） 卒中 1 B（Bleeding） 出血 1 L（Labile INRs） 异常 I NR值 1 E（Elderly） 年龄＞65 岁 D （Drugs or alcohol） 药物或饮酒 各 1 分 3.3 经食道超声心动图能替代抗凝？ 指南中指出如果经食道超声心动图检查未发现左心耳及左房血栓， 转律前抗凝时间可以适当缩短。
如果经食道超声心动图未发现血栓， 可以使用低分子肝素替代抗凝至 INR值于2～3 后， 实施转律。
如果经食道超声心动图提示左房血栓， 则严格口服抗凝药 3 周后， 再行食道超声心动图评价， 若血栓消失则进行转律， 若左房血栓仍存在， 则选择室率控制。
虽然指南仍强调前 3 周后 4 周， 但如果超声心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替代抗凝情况下转律， 而不必严格口服抗凝药达标 3 周。
第四部分 房颤节律室率的管理 4.1 药物转律、 同步直流电复律、 导管消融治疗-应该如何选择 4.1 .1 药物转律
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