药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
项目 分值 基本要求 1、在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求 2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，要求人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用，讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序 3、药学部主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况 1、门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患者服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100% 5 一、依法执业（15） 7 扣分标准 （1）缺法规文件 0.5 （2）工作人员对相关法律法规内容不了解 0.5 （3）缺落实法律法规的重点措施 1 （4）缺效果评定与改进措施记录 1 （5）缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施 1 （6）“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求 1 （1）药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录 1 （2）药事委员会活动内容不符合职责要求 1.5 （3）未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预 1 （4）药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行 1.5 （5）未建立新药申请制度与程序或未得到落实 （6）药事委员会成员对申请新药程序不了解 （1）药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作 （2）未对药事管理工作提出意见和整改措施 （1）无文明服务规范及用语或工作人员未落实 （2）无合理用药宣教设施 （3）缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务 （4）未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要 1 1 1.5 1.5 2 2 2 2 2 1 2 缺陷内容 得分 3 10 二、服务与安全（20） 4 （5）门诊处方复核率、合格率达不到100% （1）无“急诊用药目录” （2）药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足 2、急诊：急诊药房应提供全天侯的服务，应有“急（3）未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练 诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制 1 6 3、住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服（1）药品供应不能满足临床需要 务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满（2）未实行单剂量配发药品 足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药（3）未建立静脉药物配制中心 物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作，并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理 1、建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施，有药品监控制度的设施，设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进，医院使用的药品全部是国家批准上市的药品 2、药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序，要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期，淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行，有对处方的审查、核对、调剂、发药的程序与管理制度，药品调配差错按规定程序及时报告 （1）缺质量管理与持续改进方案 （2）未成立质量监控组织 （3）缺药品质量检测的工作记录和检验记录 （4）无发现质量问题时处理的应急措施 （5）质量管理工作未体现持续改进 （6）科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓 4 1 1 12 2 2 2 2 2 2 三、药品质量监控（25） 10 （1）药品未分类定位储存 （2）麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存 （3）药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品 （4）未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预 （5）出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施 2 2 2 2 2 1 2 2 3 2 3 3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联（1）未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控 网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能（2）未能给临床提供药学咨询服务 为临床提供药学咨询服务 1、主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，（1）无各级人员业绩考评的制度与规范 学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人（2）未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价 员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学（3）无药学技术人员资质的准入管理制度与规范 四、人力资源配置管理（10） 8 2 6 五、合理用药管理（30） 10 技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师（4）药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分 及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩评价 （1）无继续教育工作计划与制度 2、制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，（2）继续教育计划与制度未能有效落实或本科工作人员对新保证本科员工知识更新 知识了解不够 1、实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临（1）无临床药师培训与教育的计划与机制 床合理用药工作，指导临床合理用药，有临床药师（2）未设立专制药师从事临床药学工作 培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床（3）不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，体现个体化给药方案的文字记录 提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨（4）临床医师对临床药师工作情况不了解 询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作 2、建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床（1）发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分 合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，（2）药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预 有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处（3）药师发现滥用药物情况，未进行报告或报告后未采取有方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度效制约措施 与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制（4）药学部未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析，握（抗菌药物比例、疗程、费用等） 并能将有关信息向医师与相关部门进行通报，促进（5）未及时将临床用药情况分析报告向临床医师通报 临床合理用药，用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类 3、定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育，科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷，应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件，应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息 （1）未能开展多种形式的合理用药教育 （2）《药讯》出版不及时或内容无指导作用 （3）不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施 （4）未给临床提供药品使用注意事项及相关信息 （5）不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药 （6）现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药学部工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分 （7）未发布抗菌药物使用信息 1 1 1 1 2 2 1 3 2 2 2 1 2 2 2 2 3 2 1 14
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