《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》要点
概述
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy 病变、上消化道恶性肿瘤等 。
大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
急性上消化道出血的分类
根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：
● 一般性急性上消化道出血 出血量少，生命体征平稳，预后良好。其
治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
● 危险性急性上消化道出血 在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。
2.2.1 常见病因
2.2.1.1 急性消化性溃疡出血
2.2.1.2 EGVB
2.2.1.3 恶性肿瘤出血
2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血
2.2.1.5 慢性肝病出血
2.2.2 临床表现
2.2.2.1 大量呕血与黑便
2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状
2.2.2.3 氮质血症
2.2.2.4 发热
2.2.2.5 血象变化
急诊临床处置
● 紧急评估
3.1.1 意识判断 首先判断患者的意识状态。
3.1.2 气道评估 评估患者气道是否通畅。
3.1.3 呼吸评估 评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。
3.1.4 血流动力学状态 对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间。
● 紧急处置
对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O)、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。
EGVB的治疗 ：①限制性液体复苏策略；②血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情
况；③EGVB患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、H２受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗5d；④入院后尽早进行上消化道内镜（12ｈ内）检查；⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）或使用自膨式支架；⑥预防性应用广谱抗菌药物。
3.2.1 容量复苏 常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
3.2.2 输血 在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行。多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg；血红蛋白＜70g/Ｌ；血细胞比容＜25％；心率＞120次／min。需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液。
3.2.3 限制性液体复苏 对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。
3.2.4 血容量充足的判定及输血目标 进行液体复苏及输血治疗需要达到以下目标：收缩压90～120mmHg；脉搏＜100次／min；尿量＞40ｍＬ/h；血Na＋＜140mmol/L；意识清楚或好转；无显著脱水貌。对大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/Ｌ，血细胞比容25％～30％为宜，不
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