小组职责 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出15% 控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 相关指标 患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。 满意度每下降1%扣5分。
二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感1.科室未建立感染管理小组扣5分； 染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和未建立制度扣5分； 医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病未制定制度扣5分； 科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血每超过1%扣2分（总计10分）； 管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业无制度扣5分； 暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 违反手卫生规范，每次扣5分； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。 16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每超过1%扣5分； 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分； 监测效果不达标，每次扣10分； 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分；
三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 措施 分； 4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、 10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 新生儿科/室） 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣10分； 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范 药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分； 由此导致的差错扣每次扣30分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 明 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分； 或病区有配制专用设施 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 药品时未加强巡视和观察扣11分；
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
