黑龙江省药品监督管理局行政许可申请表
申请许可事项 申请事项范围 姓名 申 请 人 住址 所在单位 电话 企业名称 申 请 企 业 委 托 代 理 人 1. 2. 3. 4. 5. 6． 7. 8. 9. 10. 11. 12. 2
** ** ** ** ** ** ** ** 身份证号 ** 手机号码 ** 身份证号 ** 邮政编码 ** 手机号码 ** 身份证号 ** 企业地址 法人代表姓名 ** 电话 姓名 住址 电话 ** ** ** ** 手机号码 ** （请写明序号、材料名称与份数） 申 请 材 料 清 单 □ 行政许可大厅自取 接收批件收件地址 ** 方式 收件人 ** □ 邮寄（快递）接收 邮政编码 ** 手机号码 ** 郑重承诺：本次行政许可申请提交的所有内容和材料均真实有效，来源合法，未侵犯他人权益。如有失实，行政许可机关将收回发放的行政许可证书，本企业承担因此而产生的一切法律责任。 □ 确认 申请人签字 **年 ** 月 ** 日 （企业公章） 委托代理人签字 **年 ** 月 ** 日 以下由黑龙江省药品监督管理局填写 行政许可处受理人员意见： 行政许可处服务专员意见： 签字： ** ** 年** 月 日 签字： ** ** 年 ** 月 ** 日 行政许可处处长意见：** 局分管负责人意见：** 签字： ** ** 年 **月 ** 日 签字： ** ** 年 ** 月** 日 局主要负责人意见：** 签字： ** ** 年 ** 月 ** 日 备注：委托代理人信息为选填事项，不需委托代理人的，不填写。填写委托代理
人信息并加盖企业公章，即为企业同意委托代理人办理本次行政许可的全部事项。
2
黑龙江省药品监督管理局医疗器械生产许可证核发 (生产许可证核发(承诺制审批))申请表
