致： ××监理有限公司 (监理单位) 我方已完成 基础模板分项工程质量验收 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: √□ 检验批/分项工程质量验收记录 □ 分部（子分部）工程质量检验资料 □ 关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施 □ 新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料 □ 试验室资质资料 □其它 施工单位（章）×××××建筑公司 项目经理 日 期 审查/验收意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期
基础模板分项工程质量验收记录
010101 单位（子单位）
×××××#楼 分部（子分部） 地基与基础/基础
工程名称 分项工程 工程量 施工单位 分包单位 序号 检验批名称 7 ×××××建筑公司 / 检验批容量 1 1 1 1 1 1 1 工程名称 检验批数量 项目负责人 分包单位 项目负责人 部位/区段 垫层 承台 承台 基础柱 基础柱 地梁 地梁 李×× / 7 项目技术 负责人 分包内容 朱×× / 施工单位检查结果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位验收结论 1 模板安装 2 模板安装 3 模板拆除 4 模板安装 5 模板拆除 6 模板安装 7 模板拆除 说明： 检验批质量验收记录资料齐全完整 施工单位 检查结果 符合要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论 报审/验表
工程名称：×××××#楼 编号：
致： ××监理有限公司 (监理单位) 我方已完成 垫层模板安装工程检验批质量验收 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: √ 检验批/分项工程质量自检结果 □ □ 分部（子分部）工程质量检验资料 □ 关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施 □ 新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料 □ 试验室资质资料 □ 其它 施工单位（章）×××××建筑公司 项目经理 日 期 审查/验收意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 模板安装检验批质量验收记录
01010101
单位（子单位）工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 ×××××#楼 ×××××建筑公司 / 分部（子分部） 工程名称 项目负责人 地基与基础/ 基础 李×× / 验收依据 分项工程 名称 检验批容量 检验批部位 模板 m2 垫层 分包单位项目 负责人 《混凝土结构工程施工规范》 （GB50666—2011） 设计要求及规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 / / 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 《混凝土结构工程施工质量验收规范》(2010版)GB50204—2002 检查记录 / 检查结果 / √ √ / / / / / / / / 100% 100% / / / / / 验收项目 主控1 模板支撑、立柱位置和垫板 项目 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板的地坪、胎模质量 3 模板起拱高度 预预埋钢板中心线位置mm 埋 预埋管、预留孔中心线位置mm 件、 插筋 中心线位置mm 外露长度mm 预4 留 预埋 中心线位置mm 孔 螺栓 外露长度mm 一允中心线位置mm 般许 项偏预留洞 尺寸mm 差 目 轴线位置mm 模底模上表面标高mm 板 截面 基础 安内部 装尺寸mm 柱、墙、梁 5 允层高垂不大于5m 许 直度mm 大于5m 偏差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm 最小/实际抽样数量 / 全 / 全 全 / 全 / / / / / / / / / / 3 / 3 3 / 3 / / / / / 全数检查模板面层，无污染现象 拼缝严密，无杂物，隔离剂涂刷均匀 / / / / / / / / / / 抽查3处，合格3处 抽查3处，合格3处 / / / / / 符合要求 施工单位 检查结果 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 监理单位 验收结论 报审/验表
工程名称：×××××#楼 编号：
致： ××监理有限公司 (监理单位) 我方已完成 基础承台模板安装工程检验批质量验收 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件: √ 检验批/分项工程质量自检结果 □ □ 分部（子分部）工程质量检验资料 □ 关键部位或关键工序施工工艺的质量控制措施 □ 新材料、新设备、新工艺、新技术施工工艺和证明材料 □ 试验室资质资料 □ 其它 施工单位（章）×××××建筑公司 项目经理 日 期 审查/验收意见： 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 模板安装检验批质量验收记录
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