口腔种植专用病历
种植编号:
X线号：
姓名： 性别： 职业： 出生年月： 家庭地址： 通讯地址： 电话： 联系人： 电话： 手机： 1. 全身健康情况
是否有下列疾病
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统 病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
是否作过颌面部放疗 是/否
是否有夜磨牙习惯 是/否
是否吸烟 是/否
是否经常饮酒 是/否
2. 什么原因导致牙缺失： 龋齿/牙周病/外伤/…
最近一次拔牙距今 ( )月
曾否作义齿修复 否
3. 选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)
希望把义齿作成固定的
改善义齿咀嚼效率
改善义齿固位稳定
改善义齿美观效果
改善发音
个
是/
签字： 时间：
检 查 记 录
日期： 姓名： 病案号： 口腔检查： 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿□ 固定义齿□ 全口义齿□ 未修复□ 牙周情况： 牙周病□ 牙龈炎□ 牙周炎□ 牙缺失： 龋齿： 残根：
牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失□ 龋病□ 牙周病□ 外伤□ 肿瘤或囊肿□ 原因不明□ 牙缺失的时间： 年 月 放射检查： 初步治疗设计： 修复方式： 种植体数量和植入部位： 手术模板设计 过度义齿情况： 需制作过渡义齿 可用旧义齿作为过渡义齿
负责医师签名：
种植部位（牙位）：
唇舌向最小厚度（骨）： mm
种植方法：□即刻 □延期 周 种植体系统：Dentis种植系统（韩国）
种植体序号：□无 □有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层
□螺纹柱状（RBM）
种植体初始稳定性：
□ 很稳固（植入时有较大阻力） □ 稳固（植入时阻力较小） □ 不够稳固（植入时无阻力）
种植体周围骨质缺损：□无 □有（部位 ） 种植体肩与骨缘关系
□唇侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □舌侧（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ） □近中（平骨缘 mm；骨缘下 ；骨缘上 ）
口腔种植专用病历
