医疗机构注销申请书

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称 (章)

登 记 号 （医疗机构代码）

法 定 代 表 人 (章) (主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

提交文件、证件及送交公章 办提理交注文销件 登证记件备 注

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医疗机构送交许可证副本公章情况 登记号: 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登 记 号 (医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 （章） 医疗机构 申请注销 登记理由 上级主管 部门签署 意 见 设 置 地 的区（县） 卫 生 局 意 见

年 月 日 （章） 2

受理、审查、核准注销登记 受理受理通知书编号： 人员 意见 签字： 年 月 日 审查人员意见 签字： 年 月 日 主 审 人 意 见 主 管 领 导 意 见 局核 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 长批 签字： 年 月 日

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归档和公告情况 文件、证 书、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注

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