建设工程安全监督管理用表
目录
十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十四 建设工程施工复工申请报告书
十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表 十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告 十八 中止施工安全监督申请书 二十 恢复施工安全监督申请书
二十一 建设工程恢复施工安全监督验收表 二十三 终止施工安全监督申请书 二十四 建设工程施工结束证明 二十八 事故简要信息报送表
注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。
十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书
建设工程施工安全隐患整改完成报告书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
接你单位 2015 年 11 月 9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。
整改情况如下：
1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米 3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。 4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。 5、集中对施工现场作业人员进行安全教育 。
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
附：有关资料 份（张）。
2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。
建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米
施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m。
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施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。 十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书
工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。
建设工程施工安全隐患整改完成报告书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
接你单位 2015 年 11 月 27 日签发的 002号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。
整改情况如下：
1、井架物料提升机使用登记证9月1日已经办理。四方验收资料未留存项目部一份，现将四方验收存放一份于项目部以备上级主管部门备查。 2、井架未在检测后进行加高处理，检测报告高度与实际高度不符是检测人员未正确记录井架高度。 3、顶部平台拆除确保与井架顶部安全距离达到安全。
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
十四 建设工程施工复工申请报告书附：有关资料 份（张）。
建设工程施工复工申请书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
根据贵单位 2015 年 11 月 9 日签发的 4 号《市住房城乡
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建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》的要求，我单位立即组织了整改，现已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在的安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。
整改情况如下： 。
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
附：整改完成报告。
注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施；
2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章； 3 、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。 十六 建设工程安全生产标准化月度自检评定表
建设工程安全生产标准化月度自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 4 / 13
项目安全生产标准化自检评定（可附页）： 安施工单位意见： 项目经理（签字）： 全 年 月 日 生产标况准 化评定建设单位意见： 情项目负责人： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 注：1、安全生产标准化自评按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
十七 建设工程安全生产标准化竣工自评报告
建设工程安全生产标准化
竣工自评报告
工程名称： 建设单位：
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建设工程安全监督管理用表（江苏省） - 图文
