慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
II b类:
可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)o (一)血管重建治疗
对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价。不同临床表现(包括病史症状、辅助检查指标等)、不同危险度(包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等)的患者治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同。 l·CABG:
近40年来，CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术， 对于低危患者(年死亡率<1%),CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益 。
CABG可改善中危至高危患者的预后 。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗 ，这些情况包括: 1)左主干的明显狭窄。3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。2支主要冠状动脉的明显狭窄，其 包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。
CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70%的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究
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显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而更为显著。
借助体外循环(心肺旁路)的冠状动脉手术仍是最常用的术式，但其有风险，包括全身炎症反应和微栓子形成，特别是在老年、严重动脉粥样硬化的患者。所谓的\非体外循环\手术可能减少围手术期并发症的发生率和死亡率。稳定装置的使用可帮助术者在不停止心脏跳动的情况下分离控制心外膜动脉，并使缝合旁路桥更为轻松，这使术者可以不使用心肺旁路而完成手术。 2·PCI:
近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生患者所接受。pCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的
进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行pCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0·3%-1%。 3·特殊患者的考虑。
1)严重左室功能减退和(或)手术风险高的患者GABG
对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于pCI，但外科手术风险
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过高而成为禁忌的患者可从pCI血管重建中获益，特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌 时。
2)无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流，左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，pCI可用于有选择的左主干病变的治疗。
3)多支血管病变合并糖尿病患者:目前尚无PCI
、CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较pCT死亡率更低 。 4)既往接受过CABG的患者:如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再次CABG相关的风险是初次手术的3倍，对于通畅的胸廓内动脉桥，手术还有可能导致损坏桥血管的额外风险。pCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤过保护装置，可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。
5)不完全血管重建:
CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些情况T(如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血管重
建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的
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血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。 4··血管重建指征及禁忌证。
1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况: (·1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。 (2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。
(3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。 (4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。
2)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况: (1)围手术期并发症和死亡风险。
(2)手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。 (3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。
(4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。 (5)糖尿病情况。
(6)当地医院心脏外科和PCI的经验。 (7)患者的选择倾向。
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3)心肌血管重建的禁忌证包括以下情况:
(1)1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，末接受充分的药物治疗或者无创检查末显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。
(2)非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%-70%)，无创检查末显示缺血。 (3)不严重的冠状动脉狭窄。
(4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率)10%~15%)，除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。
血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议: I类:
(1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。
(2)3支主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)o (3)包括LAD近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。
(4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。
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