护理病历讨论记录表
讨论时间 患者姓名 主持人/责任护士 病种类型 参加人员： 讨论理由： 患者于2018.05.05行气管插管外接呼吸机辅助呼吸，国内报道使用呼吸机患者发生VAP的发病率为32-52%，病死率可达21-51%。 讨论目的： 希望大家重视呼吸机相关性肺炎，掌握 VAP的防护措施。 病历汇报： ，男，83岁，中医诊断：神昏病，西医诊断：1.呼吸衰竭2.肺部感染3.脑梗死后遗症4.冠状动脉粥样硬化性心脏病5.心律失常6.2型糖尿病7.电解质紊乱（低钠、低氯）8.腺垂体功能减退症9.低白蛋白血症10.胸腔积液11.大疱性类天疱疮12.肺结节13.慢性尿路感染14.高血压（2级 极高危）15.贫血，证型：痰浊瘀阻证。 患者家属诉近1年前发现患者意识不清，呼之不应，小便失禁，无自主活动，遂拨打120送至我院急诊，行相关检查后收入急诊科住院治疗，诊断为“呼吸衰竭、肺部感染”，给予“脱水降颅内压、抗感染、控制血糖”等治疗，2018-05-05患者病情加重，给予行气管插管接呼吸机辅助呼吸， 2018-05-28请耳鼻喉科会诊行气管切开插管接呼吸机辅助呼吸。自2018-06-04后患者反复因“呼吸困难、肺部感染”入我院重症医学科治疗。共住院12次。今日约1小时前患者因意识不清伴呼吸困难加重，门诊以“呼吸衰竭、肺部感染”收入科。现患者呈昏迷状态，气管切开插接呼吸机辅助呼吸，可间断吸出黄白稀痰，时有呃逆，四肢肌肉萎缩，留置胃管、尿管通畅，患者现在呈昏迷状态，左侧瞳孔4mm，右侧瞳孔3mm，对光反射迟钝。既往有“高血压”病史10余年，“糖尿病”病史10余年，“冠心病”近2年，“大疱性类天疱疮”病史1年余；2008年曾患“脑梗死”；发现“右肺结节”、“心律失常”1年余；“腺垂体功能减退”11月。否认药物及食物过敏史。舌淡暗有瘀斑，苔白，脉滑。风险评分：Y:12，D,45M:20，X:7，W:9，B:7自理能力评分：04-08 CT：1、两侧基底节-放射冠区多发腔隙性脑梗塞，脑积水，脑萎缩，脑白质变性改变；2、气管插管后；双肺下叶局部膨胀不全，双下肺炎症较前有所吸收，双侧胸腔积液较前增多；右肺多发小结节，较前无明显变化；3、肝右后叶低密度灶，考虑囊肿可能，胰腺体尾部小囊性灶，膀胱憩室。入院后医嘱予ICU护理常规，重症监护，气管切开护理常规，吸痰护理，病危，测血压q4h，监测血糖q4h，心电监测，血氧饱和度监测，气垫床防治褥疮。治疗上给予气管切开处接呼吸机辅助呼吸，吸入用布地奈德、硫酸特布他林、吸入用乙酰半胱氨酸雾化吸入解痉化痰，低分子肝素钙抗凝预防深静脉血栓形成，胸腺五肽肌注增强免疫力，鼻饲醋酸泼尼松补充激素，浓钠、氯化钾维持水电解质平衡，鼻饲肠内营养液营养支持，胰岛素控制血糖等对症支持治疗。入院拟完善检查，如：血常规+CRP、肝肾功、离子、降钙素原、大便分析+隐血试验、尿常规、心肌酶谱、肌钙蛋白i、凝血五项、甲功五项、血气分析、心电图等检查以协助诊疗。中药治以活血化瘀，涤痰开窍，现在是患者住院
2019.05.20，15：30 讨论地点 入院诊断/病种 讨论类型 会议室 神昏病（呼吸衰竭） 科内√ 全院 疑难、危重√、大抢救、大手术、新开手术、特殊病例、死亡病例
第15天。患者现在主要护理问题有： 护理问题： 1、清理呼吸道无效:与分泌物多而粘稠有关 2、气体交换受损：与肺组织弹性降低、通气功能障碍有关 3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 4、潜在并发症:呼吸机相关性肺炎 与持续使用呼吸机辅助呼吸有关 出血倾向 与使用抗凝药物防止血栓有关 护理措施： 1、保持病室空气新鲜，减少环境的不良刺激，温度24±1℃，湿度50%-60%。 2、保持呼吸道通畅，遵医嘱做好气切护理及呼吸机相关护理，定时翻身叩背，按需吸痰，注意无菌原则，保持呼吸道通畅。 3、密切观察痰液的颜色、性状、量及气味； 4、密切观察观察生命体征变化，观察药效及不良反应。 5、做好口腔及皮肤护理。 6、做好院感相关预防措施及护理。 ：好的，首先谢谢责任护士的汇报，大家有什么需要补充的吗? 宋洁玉：患者属于昏迷患者，家属可能会对护士护理出现怀疑或焦虑心理，所以我们可以对患者家属做好情志和饮食指导呢？ ：感谢宋老师的补充，对于家属情志的宣教，我们确实容易忽略，但也是非常重要的。我们应该充分合理利用每天的探视时间，对病人家属进行有效的健康指导与宣教。此外还有并发症的护理，患者常见的并发症有呼吸机相关性肺炎、肺不张、压疮等[1]，我们要认真做好病情观察，防范于未然。现在我们先到病房进行护理查体，验证中医护理方案落实情况。 需要协助解决的问题： 如何做好预防呼吸机相关性肺炎的具体措施。 护理查体： ：责任班汇报 患者老年男性，T 36.2℃ P 67次/分BP 125/66mmHg 呼吸机参数，昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左比右4：3mm，对光反射迟钝，被动体位，查体不能配合。气管切开处插管接呼吸机辅助呼吸（ASV模式，PEEP5cmH2O，氧浓度30%），听诊双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，四肢肌肉萎缩，四肢肌张力略高，肌力无法配合。离开床旁回护士站。 讨论分析： ：通过刚才责任护士的汇报和病房查体，大家有没有要补充或者有哪些不足之处？ ：责任护士的病例汇报比较完整，不过没有体现中医传统疗法操作。 ：查体时未关注口腔。 ：各位老师补充的很好。对于使用呼吸机患者我们既要知晓呼吸机相关性肺炎，又要知晓防护措施。什么是呼吸机相关性肺炎，是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时候发生的肺炎，呼吸机撤机、拔管48小时内发生的肺炎亦属于VAP。 VAP发病机制：中医理论认为，VAP病因在肺，患者久病体衰，肺气耗伤，肺气虚弱外邪乘虚而入，致肺宣肃失司，痰浊内生。同时肺气虚弱损及脾胃，脾运化失职致痰浊内停，故本病主要表现为气虚、
痰浊。中医宜健脾益肺化痰，脾为生气之源，可益气助肺，故肺病的治疗健脾不可或缺。 ：VAP诱因： 1、呼吸机治疗时间，时间越长，发病率越高，使用呼吸机前五天每天增长3%，5-10天每天增长2%。2、患者因素：患者年龄、意识、营养状况、咳嗽排痰反射；胃肠道反流与误吸；机体防御功能下降；长期使用抗生素、激素等。3、医源性因素：反复插管，无菌操作不规范，手卫生依从性差等。 ：VAP预防措施：2004年美国健康研究所提出“集束化”防护措施：抬高床头、每日评估能否脱机、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓4项基础措施，2013年新增使用洗必泰清洁口腔。所以控制VAP发生，预防比治疗更重要。 一、与器械相关的预防措施 1、冷凝水收集 冷凝水中的细菌可达10万/ml，呼吸机管路要正确放置，应放置低于人工气道开口平面和湿化器，集水杯始终处于回路最低位置。在为患者更换体位、进行护理操作、离断呼吸机管路时，必须对管路进行妥善安置，避免管路中的冷凝水进入患者下呼吸道或湿化器内而引起感染。 2、环境 每日早中晚使用空气消毒机2-3小时，物体表面及仪器使用含氯消毒液擦拭两次。 二、与操作相关的预防措施 1、抬高床头 将床头抬高30°，有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，减少反流与误吸，避免对细菌和分泌物的吸入，另外床头抬高30°，可使膈肌下降，利于肺扩张和改善通气功能，明显降VAP 的发生率，不良反应少，患者的舒适度高。将床头抬高45°，能明显降低患者发生误吸的几率，但床头抬高45°后，下肢静脉血液滞缓、回流障碍,导致发生下肢深静脉血栓及骶尾部压力性溃疡的危险性增加,患者的舒适度降低。 2、声门下分泌物引流在建立人工气道机械通气的患者中，超过50% 的患者气管套管上方有明显的分泌物积存，分泌物体积为3 ～ 15ml 不等。方法：患者取平卧位或头低足高位，充分吸净口、鼻腔及气管内分泌物后，由２ 人配合，１人将简易呼吸器与患者气管导管相连，于患者吸气末、呼气初用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，另１ 人同时将气囊内气体放出，于呼气末将气囊充气，再次吸净口鼻腔分泌物。可反复操作，直到完全清除气囊上滞留物为止。一般每８ ｈ 清除气囊上滞留物１ 次。 3、气管内导管套囊压力管理 ⑴气囊压力表监测法（CPM）：采用专用气囊测压仪监测气囊压力 ⑵气囊触摸判断法：触摸贮气囊的饱满度，以“比鼻尖软，比口唇硬”程度为宜。研究提示TJM 较定量气体充气法和CPM 法操作更为简便，但容易导致气囊压力过高。 ⑶最小闭合容量技术（MOV）：吸除口咽部、气囊上方残留的分泌物，用听诊器听诊喉与气管处气囊漏气情况，随后向气囊内推气，听诊无漏气声时放出0.5 mL 气体，待闻及漏气声后再充气，继续听诊，以听不见漏气为止。 4、口腔护理：康复新液成分美洲大镰干燥中虫作用养阴生肌，修复创面。 中药药液的组成：金银花、半边莲、菊花、淡竹叶、薄荷、佩兰等文火浓缩煎至50ml，并装袋备用。中药药液的作用：清热解毒，凉散风热。抗菌及抗病毒、湿温阻喉、咽喉肿痛等有解毒止痢凉血利咽之效。口腔护理应每4-6小时一次。 讨论小结： 谢谢大家的宝贵意见和建议，通过本次讨论我们以后在临床工作中，对机械通气的患者要严密监护，注意保护气囊、监测气囊压力，使气囊压力保持在20-30cmH2O，以保证机械通气的有效进行。及时发现气囊漏气，及时采取有效的急救护理是有创机械通气患者气囊护理的关键。注意床头抬高的角度，这是最基本预防VAP的措施。 下一步工作重点和任务： 针对神昏病患者我们将与医生共同探讨以后的各项护理问题，包括肠内营养液的使用、有效机械通气等等，更丰富我们的专业知识。
综合评价： ：此次查房大家讨论问题比较积极、踊跃的，但是在中医基础知识上还是有欠缺的，希望今后多接触学习中医基础知识。对于大量的参考文献，我们可以根据患者进行验证，要有循证精神，通过我们自己的实践来验证。 参考文献：
呼吸机相关性肺炎,掌握 VAP的防护措施护理病历讨论
