以家庭为单位的“1 1 1”家庭医生双签约服务探索

以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务探索

摘要：【目的】探索以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务，为社区居民提供全人群、全生命周期，从健康到康复的全科医疗服务。【方法】选择有代表性的居委会，确定试点家庭，选拔优秀的家庭医生，落实签约服务，细化工作流程，提供优质的签约服务，探索“1+1+1”家庭医生双签约服务工作。【结果】以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务，可提升家庭医生诊疗和健康管理水平，促进分级诊疗，方便病人就医。同时，也可提高居民健康知识知晓率、健康活动参与率、就医依从性及满意度。【结论】家庭医生双签约服务试点工作，规范了家庭医生团队的医疗服务工作，推进了分级诊疗，加强了健康管理，有利于提升全人群医疗服务水平。

关键词：家庭医生；“1+1+1”签约；健康管理 中图分类号：R197.1 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2024.18550

文章编号：1004-9231（2024）04-0286-05

Abstract： [Objective] To explore “1+1+1” family-doctor double contract service，to let people get real benefits，and to provide the community residents with general medical service from health to health rehabilitation which cover the whole life

circle. [Methods] Changfeng Community Health Service Center actively explored the“1+1+1” family doctor double contract service，which was to further deepen the service in line with international standards on the basis of family doctor service mode.Through choosing the representative of the neighborhood committee，determining the pilot family，and selecting outstanding family doctor，the contracted services were implemented，the work processes detailed，and quality services provided. [Results] Through carrying out the 1+1+1 family doctor double signing service work，we improved the level of family doctor diagnosis and health management，promoted degraded diagnosis and treatment，and made the awareness rate of residents′ health knowledge higher and meanwhile made it convenient for patients to seek medical treatment，but also improved the rate of health，participation rate of activities，medical compliance and satisfaction of health knowledge among residents. [Conclusion] The family doctor double contract service pilot work has not only standardized the medical service work of the family doctor team，promoted the hierarchical diagnosis and treatment，strengthened health management，but also been beneficial to the improvement of the whole population medical service level.

Keywords：family doctor；1+1+1 contract；health management

家庭医生签约服务是以维护居民健康为宗旨，以全科医生为主要载体，为居民提供包括预防保健，常见病、多发病的诊疗转诊，疾病康复，慢性病管理，健康管理等在内的综合、连续、便捷的基本医疗卫生服务[1]。2015年，上海市启动试点“1+1+1”签约服务组合，即居民在与1名家庭医生签约的基础上，再自愿选择1家区级、1家市级医院作为转诊的上级医院。签约居民通过家庭医生，可以先预约，及时转诊到大医院、找到合适的医生，还可以享受慢病长处方（从1至2周配药量扩大到1至2个月）、延伸处方（在社区延续上级医院的处方）等便利服务。

2017年3月23日，复旦大学上海医学院与普陀区卫生计生委合作共建了复旦大学上海医学院长风全科医学临床教学与培训基地，设立了上海市首个复旦大学上海医学院全科医学祝珠工作室，探索以医疗、教育、科研“三位一体”为支撑的现代社区卫生服务模式。本项目围绕全科医生能力建设，探索开展以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约工作（以下简称“双签约”），旨在更好地为社区居民提供全人群、全生命周期、从健康到康复的全科医疗服务。 1 研究方法 1.1 相关定义

以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务包括两层含义：一是以家庭为单位签约，即家庭医生与整个家庭成员签约；二是家庭医生双签约，即家庭医生+祝珠团队专家与整个家庭成员签约。 1.2 家庭医生双签约方法

1.2.1 选择试点居委会和有代表性的家庭 社区卫生服务中心和街道联手，选出有责任心的居委干部，确定长风四村二委为试点居委会。该居委会是拥有1000余户居民的成熟小区，有高血压、糖尿病自管小组，有代表性的10个家庭（每个家庭2～4人、年龄为1～100岁、有糖尿病和高血压人群等）。

1.2.2 选拔优秀的家庭医生，落实签约服务 采用PPT汇报形式竞聘，由祝珠工作室在中心持有上海市全科医师规范化培训结业证书的10余名全科医生中选拔出第一名作为试点家庭医生。同时复旦大学附属中山医院全科医学科副主任医师为试点家庭医生团队指导老师，和家庭医生一起与社区居民进行双签约，配备成熟的家庭医生助理协助团队工作。目前，试点居委会有100户居民家庭与家庭医生试点团队签约，家庭成员均可享受专家指导下的家庭医生健康管理服务。

1.2.3 细化工作流程，提供优质的签约服务 双签约服务流程是：宣传-签约-评价-服务。具体流程、内容、评价指标

和责任人见表1。

1.3 双签约服务具体内容

1.3.1 建立完善家庭健康评估机制 在家庭健康?n案基本资料基础上，进行家庭成员健康记录、家系图分析、家庭主要问题目录及描述、家庭功能评估、家庭健康指导计划等。 发挥家庭健康档案的作用[2-3]：① 通过档案的记录，发挥家庭健康史的作用，清晰了解家庭每个成员的身体健康情况做到三级预防。特别是家里慢性病的老人，家庭医生在为患者提供医护服务，建立个人健康日志，对血压、体温、体重、血糖等指标变化记录在案，使家人及时了解老人的健康状况，同时鼓励通过家庭关系纽带，完善慢性病的家庭健康管理；② 家庭成员健康记录可帮助医生准确判断病情，妥善治疗，赢得最佳治疗时机，发挥健康履历作用；③ 家庭健康档案集中收集保管对家庭每个成员的病历、体检表、医疗卡、治疗记录等资料，避免遗失，方便取阅，为家庭成员疾病评估提供相关信息，发挥家庭全员、全程健康管理数据库的作用。

家系图是用来描述家庭结构、疾病史、家庭成员疾病间有无遗传的联系、家庭关系及家庭重要事件等，使医生快速掌握该家庭的重要信息。识别并进行高危病人的筛查，促进家庭生活行为方式的改变，同时也可加强病人的健康教育。 1.3.2 提供健康宣教，广泛开展健康咨询活动