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胶体）、止血药、血管活性药物。
3.手术植入物：根据患者病情使用空肠营养管、吻合器。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。
（九）术后住院恢复≤12天。
1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.出院1个月内门诊复诊。 （十）出院标准。
1.患者一般情况良好，伤口愈合，可开始经口进食。 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。
1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如结核、肿瘤以及无法解除的肠梗阻等。
2.出现难治性并发症如大出血、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。
3.由外院转入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。
4.严重营养不良或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。
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二、肠外瘘临床路径表单
适用对象：第一诊断为 肠外瘘（ICD-10：K63.2）
行病变肠段切除肠吻合术（ICD-9-CM-3：45.6/45.7）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-18天 时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1天 □ 询问病史和体格检查 □ 完成首次病程记录、住院病历 □ 开检查检验单 □ 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔等） □ 上级医生查房 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（视情况） □ 对症处理 □ 伤口处理 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规、大便常规＋潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部正位片 □ 必要时引流液常规检查、胆红素浓度、细菌培养及药物敏感试验等，口服染料或炭末、瘘管造影、胃肠道造影、B超及腹部CT和/或MRI 住院第2天 □ 上级医师查房 □ 进行术前准备与术前评估 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 根据各项检验及检查结果，进行术前讨论，初步制定治疗方案 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 若有轻中度营养不良者，则予肠内/外营养治疗 □ 其它相关治疗 临时医嘱： □ 相关专科医生的会诊单 □ 必要时术前营养治疗 □ 根据病情复查有异常的检查及化验 住院第3-6天（手术日前） □ 上级医生查房并确定下一步诊疗计划，完成上级医生查房记录，疑难病例需要全科讨论 □ 改善一般情况，完善术前准备 □ 完成相应科室会诊 □ 向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食（视情况） □ 营养治疗 □ 对症处理 临时医嘱： □ 既往基础用药临时下达 □ 拟明日在硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术 □ 饮食指导 □ 术前或术中留置胃管、尿管 □ 常规皮肤准备 □ 术前麻醉辅助药 □ 预防性抗菌药物 □ 必要时行肠道准备 □ 药物过敏试验 重 点 医 嘱 可修改编辑
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□ 环境介绍、护理评估 □ 制定护理计划 主要 □ 静脉取血（明晨取血） 护理 □ 指导患者到相关科室进行检查 工作 □ 饮食、心理、生活指导 □ 服药指导 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 □ 饮食、心理指导 □ 静脉抽血 □ 术前指导 □ 饮食、心理指导 □ 静脉抽血 □ 术前指导 □ 术前准备：备皮、肠道准备等 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 术前手术物品准备 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 住院第4-7天（手术日） 术前 术后 住院第5-8天 （术后第1日） □ 上级医师查房 □ 实施术后治疗 □ 监测术后病情 □ 完成常规病程记录 □ 送患者入手术室 □ 完成术后各项处理 □ 麻醉准备，监测生命体征 □ 住院医师完成病程记录 主要 □ 施行手术 □ 完成手术记录、麻醉记录和术诊疗 □ 必要时冰冻病理检查 后当天的病程记录 工作 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 长期医嘱： □ 硬膜外麻醉或/和全麻下行病变肠段切除吻合术 临时医嘱： □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） 长期医嘱： □ 外科术后护理常规和肠外瘘术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食 □ 相关监护 □ 合理氧治疗 □ 记24小时出入量 □ 胃肠减压记量 □ 腹腔引流记量 □ 尿管接袋记量 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 液体治疗及纠正水电解质失衡 □ 抗菌药物：手术时间长或污染重，可加用。 □ 肠内、外营养治疗 □ 根据病情变化施行相关治疗 □ 指导和协助体位与活动 □ 生活护理（一级护理） 可修改编辑
重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 饮食指导 □ 液体和营养治疗 □ 记录24小时出入量 □ 记录相关引流量 □ 必要时抗菌药物 □ 必要时制酸剂 □ 必要时生长抑素 临时医嘱： □ 相关检验复查 □ 其他特殊医嘱 主要 □ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 护理 □ 指导体位与活动 □ 生活护理（一级护理） 28 / 46
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工作 □ 术前注射麻醉用药 □ 健康教育 □ 饮食指导 □ 指导术前注射麻醉用药后注意事项 □ 安排陪送患者入手术室 □ 心理支持 □ 饮食指导 □ 密切观察患者病情变化 □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 伤口和造口护理 □ 心理支持（患者及家属） □ 康复指导（运动指导） □无 □有，原因： 1. 2. □ 密切观察患者病情变化 □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 治疗护理 □ 造口护理（必要时） □ 心理支持 □无 □有，原因： 1. 2. 病情□无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第6-9天 （术后第2日） □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观察和治疗措施 □ 液体和营养治疗 □ 记录相关引流量 □ 完成常规病程记录 住院第7-10天 （术后第3日） □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观察和治疗措施 □ 完成常规病程记等 □ 根据病情行伤口换药 住院第8-11天 （术后第4-5日） □ 上级医师查房 □ 监测术后恢复情况 □ 根据病情变化修订观察指标和治疗措施 □ 完成病历书写 □ 根据胃肠功能恢复情况指导、减少补液 住院第9-18天 （出院日） □ 手术效果、术后并发症、伤口愈合评估 □ 明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊及拆线日期 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将“出院小结”的副本交给患者或其家属 临时医嘱： □ 根据患者全身状况决定检查项目 □ 预约拆线 □ 换药 □ 出院带药 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级或二护理 □ 液体和营养治疗 □ 记录相关引流量 □ 饮食指导 临时医嘱： □ 引流管管理（视病情拔除或继续使用） □ 伤口处理（视病情） □ 复查必要检验（视病长期医嘱： □ 一或二级护理 □ 液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液） □ 记录相关引流量 临时医嘱： □ 引流管管理（视病情拔除或继续使用） 可修改编辑
长期医嘱： □ 二或三级护理 □ 饮食指导、液体和营养治疗（鼓励早期恢复饮食、减少输液） □ 记录相关引流量 临时医嘱： □ 引流管和伤口处理（视情况） 29 / 46
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情） □ 伤口处理（视病情） □ 复查必要检查检验□ 复查必要检查检验项目（视病情） 项目（视病情） □ 指导体位与活动 □ 协助饮食指导和生活护理 □ 静脉抽血 □ 观察病情变化和修订护理计划 □ 营养支持护理 □ 造口护理 □ 心理支持 □ 康复指导 □ 饮食指导 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察病情变化和康复情况 □ 指导体位与活动 □ 协助生活护理 □ 协助指导饮食 □ 营养支持护理 □ 伤口和造口护理（视病情） □ 出院指导 □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 服药指导 □ 康复指导 □ 疾病知识及后续治疗 □ 造口护理指导 主要 护理 工作 □ 指导体位与活动 □ 生活护理（一或二级护理） □ 观察患者病情变化 □ 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 □ 管道护理及指导 □ 记录相关引流量 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 造口护理 □ 心理支持、疼痛护理 □ 康复指导 □无 □有，原因： 1. 2.
病情变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.
肛裂临床路径
（2010年版）
一、肛裂临床路径标准住院流程。 （一）适用对象。
第一诊断为肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2） 行肛裂切除术（ICD-9-CM-3：49.04）。 （二）诊断依据。
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普外科个病种临床路径
