亚低温治疗
冬眠低温疗法就是应用药物与物理的方法就是患者体温下降,以达到治疗的目的。其作用机理为降低脑氧耗,维持正常脑血流与细胞代谢能量,减轻乳酸堆积与降低颅内压力。亚低温主要指27～35℃的轻中度低温,但由于32℃ 以下低温可能引起低血压与心律失常等并发症,所以目前国内多采用32℃ ～35℃ 亚低温治疗。
早在20世纪50年代,低温就已应用于心血管直视手术,以保护脑及其她重要脏器,但由于心功能损害,室颤与凝血障碍等严重并发症而被人们放弃,仅被选择性用于某些复杂的心血管直视手术。20世纪80年代后期,国际上将低温划分为轻度低温(mild hypo~ermia):33—35℃;中度低温(moderate hypo~ermia):28—32℃;深度低温(pm~tmd hypoSermia):17—27℃;超深低温(dtrapmgund hypoSermia):16℃以下,前二者定义为亚低温(MHT)。20世纪9o年代以来,亚低温对缺血性与外伤性脑损伤后的脑保护作用再次引起国外学者的关注。临床应用研究发现30—33℃ 亚低温能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率,改善患者神经功能预后,而不产生任何严重并发症。国内也陆续开展了这一方面的试验与临床应用研究。目前对亚低温治疗的方法、条件、机制等诸多方面有了较深入的认识,并且把亚低温治疗应用于临床,已形成一套比较完整的理论与方案。
亚低温对实验动物缺血性脑损伤的保护作用:
通过反复试验均证实,在缺血后给予亚低温治疗能减少梗死灶面积,减轻脑神经元结构的破坏。不同脑区对亚低温的敏感性不同,在全脑缺血模型中,海马CAI区受损程度随亚低温的度数降低而呈线性减轻,而对丘脑网状核的保护作用不明显.为研究缺血后亚低温就是永久保护海马CA／区神经元还就是仅推迟其损害,Huang等用Koizumi法将SD鼠制作大脑中动脉局灶缺血(middle cerebral artery occlusion,MCAO)模型,缺血3 h再灌注72 h,分别观察缺血期MHT(MHTi),再灌注期MHT(MHTr),(MHTi+MHTr)及常温组的脑梗死灶体积,发现MHTi组与MHTi+MHTr组梗死灶体积明显较常温组小(P<0.01)。Ooboshi等研究了19—23 mo龄老龄鼠亚低温的脑保护作用,在20 min暂时性前脑缺血过程中,保持海马区温度在36℃ ,33℃ ,30℃ ,1 wk后测定海马CAI区的神经组织病理损害,33℃组与3O℃组的缺血损害明显好于36℃组。
亚低温治疗的临床试验资料:
山东某医院为探讨亚低温冬眠治疗重型颅脑损伤的临床效果,将收治的48例重型颅脑损伤患者随机分为治疗组与对照组,每组24例。治疗组均于伤后24 h内采用亚低温冬眠治疗,并常规应用脱水、激素、止血、抗感染及预防上消化道出血等药物治疗。对照组除不应用亚低温冬眠疗法以外,其她疗法同治疗组。结果两组于治疗后第1、3、7天的血糖与颅内压、住院4周内的平均昏迷时间、存活率、死亡率、并发症发生情况;半年后对存活者随诊的治愈、中残、重残、植物存活比较,皆有显著性差异(P<0。05)。
亚低温脑保护的机制就是降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积,保护血脑屏障,减轻脑水肿 ;抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用,减少钙离子内流.阻断钙对神经元的毒性作用;改变遗传信息的传递,促进蛋白质合成的恢复,减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构与功能修复;减轻弥漫性轴索损伤;改变脑缺血后各种酶的活性,抑制神经元调亡;抑制自由基清除剂的消耗与脂质过氧化反应;抑制一氧化氮合酶(iNos)的活性;抑制脑损伤缺血、缺氧后的炎性反应,降低颅内压与脑代谢,抑制酶促反应,从而减少氧自由基产生。
亚低温治疗的适应证:(1)重型(GCS 6—8分)与特重型(GCS 3—5分)颅脑损伤、广泛性脑挫裂伤。(2)原发性与继发性脑干损伤。(3)弥漫性轴索损伤。(4)难以控制的恶性高颅压。(5)中枢性高热。符合上述诸项之一者,尽可能应用亚低温疗法。注意以下患者禁忌用亚低温治疗:病人已处于全身衰竭期;合并低血压,休克尚未纠正者;疑有颅内血肿,正在观察阶段的病人;年老且伴有严重心血管功能不良者,婴幼儿患者应慎用
亚低温治疗的实施方法:
一、降温方法:首先给予给予冬眠合剂I号(氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg加入生理盐水至50ml)或者冬眠合剂II号持续缓慢静滴或静脉泵滴人,使患者肛温控制在32—35℃ 。小儿剂量减半,静脉泵入速度为2～10ml／h,以保证病人处于昏睡状态,四肢肌张力无增高,皮肤无毛孔收缩,无寒战,生命体征稳定的最小剂量为佳。同时采用医用控温毯降温,头部用水帽,背部用降温毯,双侧颈部、腋下、腹股沟及胭窝大血管处用冰袋,同时减少盖被,降低室温等方法。因冬眠合剂I号含有杜冷丁,对呼吸有抑制作用,一般慎用冬眠合剂I号,多使用冬眠合剂II号。 二、复温方法:即首先停用物理降温措施,然后逐渐停用冬眠药物,盖上被子,体温一般可自然回升,以平均4小时升高1℃ ,整个复温过程持续12小时以上,使体温恢复至36℃左右为宜。在复温过程中,可适当应用肌肉注射肌松剂及镇静剂,以防肌颤导致颅内压增高。禁止复温过快,以防止发生复温休克(复温过程中,由于升温过快在短时问内周围血管扩张,引起有效循环血容量不足,血压下降,脑组织缺氧水肿,导致颅内压急剧升高等一系列复温性休克的表现)。一般如需要长时间低温冬眠治疗,可在每2—3天按时复温一次。
目前对于亚低温治疗的最佳时限尚未确定,一般以5～14d为度,颅内高压持续时间长,脑水肿时间长,亚低温就要适当延长。
治疗期间持续心电监护,定期监测患者生命体征、瞳孔、意识、颅内压、血糖、电解质、呼吸道感染、心电图、动脉血气、呼吸频率等指标,必要时使用呼吸机支持互呼吸。
亚低温治疗的注意事项:
1、亚低温治疗前,患者应就是生命体征平稳者。
2、及时观察生命体征,尤其就是呼吸情况,亚低温治疗时应用肌松剂的同时,掌握好用呼吸机辅助呼吸。
3、在放置颅内压监护装置的情况下,动态观察颅内压的变化,防止脑灌注不足,维持脑灌注压在70mmHg以上。
4、在放置脑氧分压监护装置的情况下,动态观察脑氧分压的变化,防止脑供氧不足,维持脑氧分压在15mmHg以上。
5、观察、记录降温的时问,根据脑温及肛温随时调节冬眠药物的滴速。 6、随时观察脑温,肛温传感器固定情况,防止脱落或滑出,影响测温效果。 7、连续动态心电监护.及时发现与防止心律失常。 亚低温治疗的并发症:
亚低温使用得当,一般无明显的并发症。并发症的发生主要与脑损伤本身的严重程度有关,而亚低温本身无大的副作用。但治疗时问过长或操作不当也可发生较严重的并发症。
1、呼吸系统
低温可引起呼吸减慢,潮气量下降甚至呼吸抑制。另外,中枢镇静、镇痛剂对呼吸中枢也有抑制作用,肌松剂可导致呼吸肌麻痹、呼吸骤停等。
2、心血管系统
有学者报道,低温可引起心率减慢,血压下降及各种心律失常。复温过程中,由于升温过快在短时问内周围血管扩张,引起有效循环血容量不足,血压下降,脑组织缺氧水肿,导致颅内压急剧升高等一系列复温性休克的表现,而使患者突然死亡。
3、神经系统
亚低温对脑组织无损害,但低温可能掩盖颅内血肿,应特别提高警惕。复温过快,发生肌颤易引起颅内压增高。
4、体温
体温就是亚低温治疗监护的主要内容,肛温与异腔温度应维持在32—35℃比较安全,过高
达不到降温的目的。实验表明,温度每降低l℃ ,脑血流量平均减少6 7％ ,脑氧代谢率可降低5.5％,从而增加脑对缺氧的耐受性,达到脑保护的作用。但体温过低易导致一系列的并发症。禁忌忽高忽低,为了维持病人体温在32—35℃范围。
5、感染
亚低温治疗期间,病人的免疫功能受到抑制,易并发呼吸系统及泌尿系统感染,其中以肺部感染最为常见。
亚低温治疗的几点体会:
(1)不能忽视常规的基础治疗,如手术、脱水剂应用、抗炎、止血、抑酸、营养支持治疗、维持水、电解质代谢平衡、注意肝肾功能等,并及时复查头颅CT、胸部X线片等,以便了解病情。
(2)应用亚低温疗法之前,准备工作要到位,所用设备如呼吸机、心电监护仪、微量静脉推注泵、亚低温治疗仪等都要事先调试好,保证正常运行。
(3)冬眠剂对血管刺激较大,应常规放置深静脉针,以防止发生浅静脉炎。
(4)冬眠剂、肌松剂的用量应个体化,在保证患者无寒战、躁动的前提下,可用最小剂量冬眠剂、肌松剂,甚至可以不用。
(5)维库溴铵有体内蓄积的特点,注意停药后的后遗效应,应先停药,观察10 h左右再脱离呼吸机,呼吸平稳后再拔管。
(6)应用时机越早越好,一般在伤后24 h内应用;超过该时段后,亚低温脑保护效果较差,但对于恶性高颅压、中枢性高热仍有一定疗效。
(7)应用时程应根据颅内压及患者恢复情况,短者3—5 d,长者持续应用l0—14 d,当颅内压降至正常、体温降至正常、病情渐趋平稳、好转时,及时停用亚低温疗法。
(8)复温速度要慢,停用冰毯后由其自然复温,整个过程持续12h以上;复温后体温维持在36.0℃左右即可,不可超过38.0℃,否则会加重脑损伤。
亚低温治疗的护理:
1、神经系统的护理:24h心电监护,密切观察神志、呼吸、脉搏、瞳孔、ICP、尿量情况,并及时记录。同时给予持续吸氧,流量为3L／rain,以改善脑细胞耗氧状况。
2、呼吸系统的护理:保持呼吸道通畅,防止缺氧、窒息及预防肺部感染;氧疗;观察呼吸音及呼吸频率、节律并准确描述记录;深昏迷、舌后坠影响呼吸道通常者,早期行气管切开术。
3、循环系统的护理:亚低温对心血管系统的影响可有心律失常、低血压。因此亚低温治疗患者必须进行24h心电监护;降温与复温速度应严格控制,在体温降至或恢复到35℃时,可维持2—3h再继续降温或复温;观察并维持血压＞95/65 mmHg,以保证心肌供血。
4、消化系统的护理:主要就是观察与防止胃肠道出血。应用西咪替丁、雷尼替丁等预防应激性溃疡的发生,同时采用胃粘膜保护剂如硫糖铝制剂、胶原制剂等保护上消化道粘膜。早期留置胃管,观察胃液颜色、性质及pH值变化;尽早给予鼻饲,减轻胃功能紊乱,增加患者抵抗力。
5、泌尿系统的护理:留置导尿期间每日进行膀胱冲洗2次,每日更换尿袋,定期更换尿管,同时保持会阴清洁,注意引流管通畅,防止扭曲、折叠、脱落。坚持无菌操作,防止泌尿系统感染。注意观察并记录24h尿量,定期检测血生化、肾功能,保证电解质与生化功能正常。
6、降温毯使用的护理:亚低温使患者皮肤血管收缩,抵抗力降低,如护理不当,易发生局部冻疮及压疮。我们用一层毛巾将冰毯与患者身体隔离,这样既不影响降温效果,又可避免冻伤发生。严密观察降温效果,及时记录降温时间、肌肉松弛程度以及冬眠肌松合剂滴注速度,随时调节冬眠肌松合剂滴速。注意观察降温机工作情况,管道就是否扭曲。冰毯在使用过程中,若空气湿度超过6o％(相对湿度),容易在冰毯表面形成冷凝水,应用毛巾擦干。
7、预防感染:亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间内,室温应控制在
20～25℃之间,以免因为室温过高而影响病人体温的下降与稳定。同时应定时进行室内空气消毒,净化室内空气,以减少感染发生率。每日口腔护理2次,做好基础护理,避免交叉感染。
亚低温治疗
