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项目编号□□ □□ □□ □□□□
省第二类医疗技术临床应用
能力技术审核申请书
医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期：
二〇一一年七月
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填 写 说 明
一、 申请书各项容，必须实事，表达要明确、严谨，字迹要清晰
易辨。
二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料：
１、 医疗机构执业许可证（复印件）
２、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、
人员情况、设备和技术条件情况等） ３、 本机构医学伦理审查报告
４、 本机构医学伦理委员会成员（包括成员、工作单位、专
业、职务、职称等情况）
５、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 ６、 与本项目相关的《知情同意书》模板 ７、 开展本项目的风险评估与应急预案 ８、 相关的临床试验研究报告
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一、医疗机构基本情况
名性医单邮院位政等地编称 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 级 址 码 平方米 床位数 联联联传 级 等 其它： 系 系 系 真 在编人员 人 医疗机构负责人 项目联系人 电子 总占地面积 相诊科登情应疗目记况 相科设情应 室置况 .页脚.
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二、 主要技术人员情况 1. 项目人员总体情况
卫生技术人员 总医师 计护理人员 初级职称 正高级职称 副高级职称 中级职称 初级职称 正高级职称 技术人员 副高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 其他 职人称 正高级称 副高级职称 中级职称 数 职 专科 其他 学总计人数 历 学 位 博士 硕士 学士/本科 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称
专 业 从事本 专业时间 主 要 人 员 情 况 .页脚.
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2. 项目负责人简况
学历、学位 专业 性职专别 称 长 联电系 子 出生年月 职 务 执业医师书编 号 1. 何时何地开始从事本项目的专业工作 2. 本项目专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：
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吉林省第二类医疗技术临床应用能力技
