空腹血糖受损和糖耐量异常 , 如何选择 治疗方案
空腹血糖受损 (IFG和糖耐量异常 (IGT,如何选择治疗方案?
众所周知, 2型糖尿病在全球范围的发病率都有明显增加。 以美国为例, 从 1990年到 2001年, 糖尿病的患病率增加了 61%, 2005年糖尿病患 者达 2100万。 2型糖尿病发生的增加,和超重、肥胖、体育活动减少 等因素有关。这些因素,通过遗传易感性,导致胰岛素抵抗增加,同时 胰岛 β细胞功能逐渐下降, 血糖升高。 高血糖状态和心血管疾病发生率 增加有关。从糖尿病的前期状态(包括空腹血糖受损和糖耐量异常, 进展到典型的糖尿病,可能需要经过好多年的时间。有数据显示,大约 70%的 IFG 和 IGT 患者,最终都会进展为糖尿病。
糖尿病及其慢性并发症,给社会造成了巨大的经济负担,因此,如何防 止糖尿病前期状态进展为糖尿病,已经成为一个热门的医学研究课题。 从 1997年到 2006年,已有 6项临床研究,来评价生活方式或药物干 预,能否预防或推迟糖尿病的出现。所有临床试验的结果都显示,这些 干预措施,可使糖尿病的发生率下降 25%-60%。其中,减轻体重和增 加体育运动,或服用噻唑烷二酮类药物,可使糖尿病发生率下降 60%。 现在的问题是,是否应该向每一个空腹血糖受损(IFG 和糖耐量异常 (IGT 的患者都推荐生活方式和药物的干预治疗?如果不是,那么, 哪些患者需要进行药物治疗呢?
IFG 和 IGT 的定义
IFG 是指,空腹血糖在 100~126 mg/dL,而 IGT 是指口服 75g 葡萄糖 后 2小时的血糖水平在 140~200 mg/dL。这两种糖代谢异常情况,可 单独出现,也可重叠出现。很显然,根据定义,这两个疾病状态包含了 两个不同的人群。 IFG 和 IGT 的发生率不一样。美国的临床数据显示, 在成人中,前者约为 26%,后者约为 15%。这两个数据在将来都会有 所增加。 不同种族、 性别和年龄, 这两种糖代谢异常的发生率都有差异。 例如,女性 IGT 的发生率高于男性。
观察研究显示,在 3~5年后,约 25%的糖代谢异常患者,进展为糖尿 病, 50%患者保持在原来的血糖水平,还有 25%的患者,血糖水平可 恢复到正常状态。那些胰岛素
抵抗较重的患者,更容易进展为糖尿病。 更长时间的观察研究显示, 大多数 IFG 和 IGT 患者, 最后都进展为糖尿 病。一些长期的观察研究显示, IFG 和 IGT 患者发生心血管疾病的危险 比为 1.1~1.4。和 IFG 相比, IGT 是一个更强的心血管疾病危险预测因 子。一些(但并不是所有研究显示,在对血脂等已知的心血管疾病危 险因素进行校正后, IFG 和 IGT 仍是较弱的心血管疾病独立危险因素。
IFG 和 IGT 的病理生理机制
IFG 和 IGT 发生率的差异, 提示两者存在不同的病理生理机制。 单独 IFG 患者,服糖后 2小时的血糖正常,而单独 IGT 患者,空腹血糖正常。尽 管这两种糖代谢异常都和胰岛素抵抗有关,但是,一般认为,空腹血糖 升高和肝脏胰岛素抵抗关系密切, 而糖负荷后血糖水平升高, 和肌肉胰
岛素抵抗关系更加密切。单独 IFG 患者有第一时相(0~10min和早期 时相(0~30min胰岛素分泌功能受损,但晚期时相(60~120min胰 岛素分泌功能正常。 而 IGT 患者, 早期和晚期时相的胰岛素分泌功能都 受损。 单独 IFG , 是肝脏胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足共同作用的结果。 而单独 IGT ,则提示存在肌肉和肝脏共同的胰岛素抵抗。
改变 IFG/IGT的病程
我们是否可以改变 IFG/IGT进展为糖尿病的自然病程呢?如前所述, 大 多数 IFG/IGT患者,最终都进展为糖尿病。从病理生理的角度来看,进 展为 2型糖尿病是胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌能力下降共同作用的结 果。但是,对胰岛素抵抗程度和胰岛细胞分泌能力的测定,远远比血糖 测定要复杂和昂贵。相比之下,测定和观察血糖水平的变化,是了解机 体糖代谢状态的一个更加简单和可行的方法。
了解了 IFG/IGT的病理生理, 我们希望通过改善胰岛素抵抗, 保护胰岛 细胞分泌功能,从而减慢患者进展为糖尿病的速度。已有多种治疗方案 用来干预 IFG/IGT进展为糖尿病。 这些临床试验, 都是以血糖水平变化 作为主要的终点目标。 研究结果显示, 这些干预措施可改善胰岛素抵抗, 同时相对增加胰岛素的分泌。 我们还
需要进一步的研究,来明确不同的 干预措施, 对改善胰岛素敏感性和改善胰岛素分泌能力有何特异性的作 用。
预防糖尿病相关的微血管合并症及心脏代谢危险因素进展
虽然上述干预措施都能够延缓 IFG/IGT进展为糖尿病, 但是, 这些措施 能否减少和延缓糖尿病相关大血管和微血管病变的发生呢?目前尚无 直接的数据来说明这个问题。而且,不同的干预方式,可能对心血管疾 病的预防具有完全不同的效果。例如,糖尿病预防研究(the Diabetes Prevention Program, DPP 的结果显示, 强制性生活方式改变和二甲双 胍都能够有效延缓和减少糖尿病的发生, 但是,和二甲双胍治疗组或安 慰剂对照组相比, 强制性生活方式改变组的患者, 高血压的发生率明显 降低。 另一个临床研究结果显示, 罗格列酮不仅可降低糖尿病的发生率, 还可降低患者的血压。
如果以颈动脉内中膜厚度作为干预措施对心血管疾病影响的指标,那 么, TRIPOD 研究(评价曲格列酮在降低糖尿病发生率中的作用和 STOP-NIDDM (非胰岛素依赖型糖尿病预防研究的结果都显示,和安 慰剂对照组相比, 曲格列酮和阿卡波糖都可以减缓颈动脉内中膜增厚的 速度。 STOP-NIDDM 是惟一一个证实干预措施能够降低心血管病变发生 率的临床研究:和安慰剂对照组相比, 阿卡波糖治疗组心血管疾病发生 率明显降低(P=0.03。阿卡波糖治疗组出现 15例心血管事件,而安 慰剂对照组有 32例心血管事件。相反,在 DREAM 研究中,罗格列酮 治疗组,心功能衰竭的发生率较对照组明显增加,两组分别为 0.5%和 0.1%, P=0.01。 罗格列酮治疗组出现 14例心力衰竭, 而安慰剂对照组 只有 2例。这些结果提示,不同的干预措施,虽然都能够延缓和降低糖 尿病的发生,但是,对心血管系统可能带来不同的保护作用。其中,强 制性生活方式改变, 不仅降低糖尿病的发生率,还可对心血管系统产生
直接的保护作用。
到目前为止, 尽管尚无足够的证据说明延缓糖尿病的发生, 可降低相关 的心血管疾病发生率,但是,很多学者都希望通过这个途径,来降低糖 尿病相关的致病率和死
空腹血糖受损和糖耐量异常(精)
