广西壮族自治区水产苗种生产许可证申请表（空白）
单 位 名 称 单 位 地 址 邮 编 一寸照片 法定代表人 身份证号 电 话 联 系 方 式 E—mail 单 位 资 质 经 济 性 质 生 产 类 型 主 管 单 位 国家级□ 省级□ 市级□ 县(市、区)级□ 其他□ 国 有□ 集体□ 私营□ 外 商 投 资□ 其他□ 良种场□ 苗种繁育场□ 苗种培育场□ 建 场 时 间 国 家 固 定 资 产 投 资 总 值 万元 其中 地 方 自 筹 高级专业技术人员 职 工 人 数 人 其中专业 技术人员 人 中级专业技术人员 初级专业技术人员 技术依托单位 占 地 面 积 生 产 规 模 繁 育 设 施 亲 本 池 饵 料 池 （亩） （㎡/m3） （㎡/ m3） 养 殖 面 积 孵 化 池 育 苗 池 （亩） （㎡/ m3） （㎡/ m3） 年 月 人 人 人 亲 品 种 数 量 年 龄 来 源 本 情 况 申 请 单 位 签 章 发 证 机 关 审 批 意 见 备 注 国 外 区 外 区 内 自 选 其 它 年 月 日 年 月 日 说明：按内容在表中打“√”或填写数字。
广西壮族自治区水产畜牧兽医局印制
附件4
广西壮族自治区水产苗种生产许可证申请表
（示范文本）
单 位 名 称 单 位 地 址 ×××××××××××× ××市××县（市、区）××乡（镇）××村 一寸照片 邮 编 53×××× 法定代表人 身份证号 × × × × × × × × × × × × × × × × × × 联 系 方 式 单 位 资 质 经 济 性 质 生 产 类 型 主 管 单 位 固 定 资 产 投 资 总 值 电 话 ××××××××× E—mail ××××××××× 国家级□ 省级□√ 市级□ 县(市、区)级□ 其他□ 国 有□ 集体□ 私营□√ 外 商 投 资□ 其他□ 良种场□√ 苗种繁育场□ 苗种培育场□ ××××××××× 建 场 时 间 国 家 ××××年××月 ×× ×× ×× ×××万元 其中 地 方 自 筹 职 工 人 数 ××人 其中专业 技术人员 高级专业技术人员 ××人 ××人 ××人 ××人 中级专业技术人员 初级专业技术人员 技术依托单位 ××××××××× 占 地 面 积 （亩） 养 殖 面 积 孵 化 池 育 苗 池 ××（亩） ××（㎡/ m3） ××（㎡/ m3） 生 产 规 模 繁 育 设 施 亲 本 池 饵 料 池 ××（㎡/m3） ××（㎡/ m3）
广西壮族自治区水产苗种生产许可证申请表(空白)
