儿童入园（所）健康检查表
姓名 性别 年龄 出生日期 年 月 日 既往病史 过敏史 体重 体格检查 头颅 心肺 辅助检查 检查结果 眼 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 儿童家长确认签名 kg 评价 左 视力 右 胸廓 右 左 耳 右 脊柱四肢 身长（高） 左 cm 评价 牙齿数 龋齿数 咽部 皮肤 口腔 肝脾 外生殖器 其他 血红蛋白(Hb) 其他 丙氨酸氨基转移酶 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
儿童入园(所)健康证明
（留存单）
儿童姓名 既往病史 家长签名 卫生保健人员签名： 医疗卫生机构： 日 期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 性别 出生日期 年 月 日 目前健康状况
儿童姓名 既往病史 家长签名 卫生保健人员签名： 医疗卫生机构： 日 期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童入园(所)健康证明
性别 出生日期 年 月 日 目前健康状况 儿童转园(所)健康证明
儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 性别 出生日期 年 月 日 转入新园名称 目前健康状况
儿童入园（所）健康检查表
