姓 名 性别 出生日期 近期 1寸免冠 正面半身 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 族 否 民 婚 彩色照片 （加盖体检医院公章） 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 牙及牙龈 舌 内 科 呼次／分 吸 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 搏 脉次／分 压 左 血／mmHg 医师意见： 签名： 医师意见： 左 右 右 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 外 科 身 高 皮 肤 头 颈 脊 柱 肛 门 其 他 乳腺 妇科 辅助检查结果 宫颈 胸 片 心电图 肝功能 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 签名： 千克 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 乙肝两对半 血常规 尿常规 检查结果： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日
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