云南省申请教师资格认定人员体检表

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姓 名 籍 贯 既往病史(本人如实填写) 裸 眼 视 力左 辨色力 五 官 科 听 力 鼻 面 部 右 矫 正 视 力右 左 眼 病 矫 正 度 数右 左 医师意见 签名 年龄 常住地址 性别 婚 否 民族 相 片 联系电话 左耳 米 嗅 觉 左耳 米 鼻及鼻窦 咽 喉 齿 口腔唇腭 其 它 身 高 淋 巴 外 科 四 肢 皮 肤 其 它 公分 体 重 脊 柱 关 节 颈 部 公斤 医师意见 签名

内 科 营养状况 血 压 医师意见 签名 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其 它 妇科检查 胸部透视 化验检查 签名 签名 签名 体检结论 负责医生签字： 体检医院 体检医院公章 意 见 年 月 日