《中医方剂学》学习笔记：扶正解表之败毒散
扶正解表是治疗外感病当中一类大法。适应证是表证兼正气虚弱的，分类，根据气血阴阳体质不足的种类分为四类，益气解表、助阳解表、滋阴解表、养血解表，在此重点讨论益气解表和助阳解表。
人参败毒茯苓草枳桔柴前羌独芎 薄荷少许姜三片四时感冒有奇功 去参名为败毒散加入消风治亦同
组成：柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、独活、茯苓、桔梗、人参、甘草、生姜、薄荷。
从这个病机分析来看，它反映出来的是以外感风寒湿邪表证为主的，所以全方散寒祛湿是方中主体部分，散寒祛湿，发散风寒湿，这和九味羌活类似，只能说类似。因为不管体质因素也好，后来这些也可以用于一定的气虚之人啦，由于他一定的正气不足，所以有一定的病理产物产生，配合益气，总体治法叫益气解表，但侧重在发散风寒湿，发散风寒湿邪。这个方从方剂组成来看，那也有很多带有创造性的。君药是羌活、独活同用的，羌独活同用体现了祛除一身风寒湿邪，而且增强止痛力量，协同了。这个也是，实际上运用历史上的一种进步了，你看在唐朝的时候，独活用得很多了，因为那个时候用药的名称羌独活，唐以前不分。川芎和柴胡，这两味药这是和这个九味羌活
一类不同的啦，它这里使用柴胡，有一点正气不足，需要发散啦，很多用柴胡，它透的半表，正由于正气不足，邪容易入里，前面柴葛解肌，柴胡、葛根，少阳阳明也是病邪入里化热过程当中进入越过经过了体表了，经过太阳。在这里来说用柴胡也是考虑到，反正有点正气不足，散的时候，柴胡可以，不是作用于最浅表，而是使半表之邪外散了。川芎可以增强止痛作用，又有活血的意义，所以治风，和活血的相结合，也是后世在祛风药治痹痛方中间常用的这种方法，体现治风先治血啦，散风药和活血药同用，加上川芎本身就能够止痛散邪，正是由于柴胡川芎的运用，对后来这个方主要就在后世用于逆流挽舟法治疗痢疾初起有表证的，这两个药意义是很大的。同样去发散风寒湿邪，那怎么不用九味羌活汤？这也发散风寒湿邪，是因为考虑了人体正气可能有所不足情况下体内病理产物的产生，这方面考虑得多，到后面到那个参苏饮这都是跟这个当时的这个时代，都是考虑这些因素了。参苏饮里边体现得也是很清楚，两个方有很多的药是共同的，很多基本组合都是那个时候形成的。而当时从宋代形成这个以后，那可以说后世对这一组合都比较公认了，这种配伍啊。所以川芎、柴胡配在解表止痛这类方剂里，它的意义既能使发散的层次深一些，又能治风和调血相结合。佐药这里有三组了，桔梗、枳壳，就这个时代是开始用，后世用得很多了。桔梗枳壳是第一组，桔梗开宣，枳壳降气，
一结合，一升一降，它可以畅通从胸部到脘腹气机，往往用桔梗枳壳这个结构多数是在胸脘，气机阻滞，它一升一降，畅通气机。不管是津液凝聚成痰需要化痰，不管是血液瘀滞需要化瘀，都可以用桔梗枳壳，那后面配伍其他方里可以碰到多次了。前胡、茯苓也是常用的一种组合，前胡、茯苓，不管这个方参苏饮，以后杏苏散，到清代，时代隔得很久，大家都有个配伍习惯，一个共性。前胡有一点发散作用，辛散，而前胡又有降气作用，有降气化痰，止咳嗽，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治生痰之源，考虑咳嗽有痰。脾虚，脾胃可以失运，有一定气虚程度了，然后这个方里佐药第三组是人参，是全方方义分析一个重点，人参在这个方里，当然这个方的认识也是逐步的，原来就有个方摆在那里，包括《小儿药证直诀》，《和剂局方》，历代这个方用得很多，而且基本结构逐渐的被人们公认，在分析这个方的基础上，一直到清代初期相当于康熙前后这种时候，那喻嘉言他就对这个人参的用法在其中，跟助正祛邪和补益元气区分开来，因为这个方里我们讲到这个补法时候曾经提到过，补法相当于补元气、补虚，补法可以用来助正祛邪，这个提出来，它和这种有外邪这种不用补法并不矛盾，所以喻昌强调用人参三五七分，助正气鼓邪外出，不是在于补益元气，所以历来对这个方里的人参的一个具体作用也讨论了很多，所以我们认为它可以助正气鼓邪外出，同时防御外邪防止重感。但历
来讨论这个很多啦，助正祛邪，还有防御外邪，因为这类人有气虚这种体质特点，容易重感，也有的说人参既能益气，也能益阴，那个助正气它可以治汗源，能够益阴，使得发散药汗出有源，儿科方面这个讨论挺多，现代把它局限于两个方面，很重要体现人参量少，喻嘉言说予人参三五七分，助正气鼓邪外出，全非为了补益元气或者大补元气这个意思啦。佐使药甘草助人参益气，同时调和药性。生姜、薄荷，也是历来解表方里常用的一种基本结构，有的把它看作药引子。因为在这类方里用量较小了，用来疏散表邪，用薄荷这类偏凉的药物，可以制约避免辛温发散太过。从这个方的一个结构来看，实际上是气血津液兼顾的，在解表的同时，调整内在的气血津液，药物并不少。由于这个基础，后世把它用于痢疾初起有表证了，这用的人很多。从明代就有一些人这样使用，一直到晚清，清代后期像吴鞠通这些医家，很称赞它，说是用这个方治痢疾，“屡验屡效，百发百中”，提得很高；《时病论》的作者雷少逸，也是善于用这个方治疗痢疾初起有表证的；喻嘉言（喻昌）就把这个方治疗痢疾初起有表证，起了个名字叫逆流挽舟法。那这个逆流挽舟法，后来大家都也公认了，这个名称，也就成为这个方治疗痢疾的一个专门所指。
逆流挽舟法，就是指的用败毒散治疗痢疾初起有表证。那它的道理在哪里？喻嘉言利用这个宋代的方来治疗，从他讲外邪陷里成为痢
疾，通过疏散表邪，表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。他简单就是说，用这个比喻什么？他认为这个痢疾是由外邪，人体有一点气虚，不是吗？正虚内陷，外邪内陷，和那个积滞相合，形成这种痢疾，表证还在，这是一种解释方法。从现在看，很多临床上，就是说有表证也有痢疾，这种感染，胃肠道这个感染。所以两个，又有寒热表证，又有里急后重，腹痛、里急后重，一定得有脓血了。这是他形容就是说用个比喻，就相当于这个，就像我们四川长江三峡那过去拉纤的。如果顺流而下用不到拉纤的，逆流挽舟是比喻那个拉纤的，都逆流向上。你既然是从表邪内陷形成的，通过发散，整个是散风、寒、湿，通过发散，使得内陷之邪返表而出，这是个比喻。如果说内陷之邪单用发散，都能返表而出的话，光靠这个行不行？关键这里还是有调畅气血津液的作用。所以这个方为什么能逆流挽舟体现这个治法、能够治疗痢疾初起？那由于它有一组治内之药，调整气血津液的。实际上从宋、金时代治疗痢疾很强调调气和血，调气和血往往针对很具体的病机。仲景时代治疗痢疾考虑湿热为主、热毒为主，湿热、热毒，那像仲景汉代，汉到晋，一直到南北朝、唐这个时期，治疗痢疾基本上认为是热毒深入血分，或者湿热积滞，这类居多。所以最早产生于像晋代黄连解毒汤，也可以清热燥湿，用于痢疾。仲景时代的白头翁汤、葛根芩连汤，也用来治疗热毒痢疾，或者就是热痢，就是像葛根芩连汤，
还是黄芩、黄连清热燥湿。但是痢疾引起的腹痛、里急后重、便脓血，因为腹痛、里急后重、便脓血是痢疾的共同特点，那不管你是湿热痢，或者疫毒痢，甚至于寒湿痢，都会不同程度的腹痛、里急后重、便脓血。就便脓血来说，也往往反映出赤白的多少、病机的不同。但这类形成以后，体内的气滞血瘀、气血失调，湿当然涉及到津液的转输，涉及到寒湿、涉及到津液的转输，这个方面是它从病因再形成症状的发生中间的病机过程。针对这种病理过程，刘河间提出来，“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，是在痢疾治疗上的一个创举。
这里既然涉及到痢疾了，那我们看它这组成里边，川芎有活血作用，活血调血了；柴胡、枳壳，一升一降，结合了桔梗，畅通气机，所以畅通气机，同时像枳壳这类，没有枳实下气导滞那么突出，那也有导滞排出病理产物的作用；用茯苓、前胡这一类的，调整津液，健脾运化津液，所以它是气血津液兼顾的，一定程度上调整人体气血津液。痢疾初起有表证，羌活、独活这类的透邪，川芎、柴胡本身也能透邪。所以它实际上是个表里同治的方。所以后世从宋以后的明清，很多用这个方治疗痢疾，开始都发现它，治痢疾一定要把握是痢疾初起，整体化热，热象不重，这种阶段，那觉得这个挺好。然后实践经验有了，要把它这一个解释方法上升到理论，而并没有用它治内的调畅气血津液这种理论，而是喻嘉言总结了个逆流挽舟法。大家觉得这
个比喻也挺合适，于是大家都这么说了，也是作为一种说理工具了。我觉得本身这里边对气血津液的调畅，一升一降，畅通整体气机，又能够活血除湿，针对一些痢疾发生过程当中，不管你感受的湿热病邪、寒湿病邪，或者是热毒病邪了。在初起热象不明显时，体内气血津液出现壅滞了，兼有表证，用这个方能改善。这是逆流挽舟法用药的一个本质，一个特点。并不在于实际的外邪内陷，用解表法能够把这痢疾直接透掉。那透邪的方很多，为什么就用这个？这个方确实有一组治内的药，又能调和气血。当然现代用于痢疾初起有表证，可不可以？可以。但是当中加强调气和血，又要结合现代治痢治本、清热燥湿这类，要适当结合。这是在运用方面逆流挽舟法了。
人参的配伍意义，主要归纳这两个方面，可以助正去邪外出，防邪复入，同时全方既有发散，但是不会耗伤真元，不会伤正气。整个配伍特点，结合了人参，但实际上人参不是用来大补元气，补不滞邪，散不伤正，邪正兼顾的，所以成为了益气解表常用的一个代表方剂。
败毒散，从辨证要点来看，它实际上就是外感风寒湿邪，而且属于表实证，加上体质因素，反映在症状上，主要是脉象了。如果是感受了风热，或者是阴虚，这是不能使用的。这个方还说明一下，由于在《小儿药证直诀》里写到败毒散，写了一名人参败毒散，所以它又有一个名字叫人参败毒散，败毒散本身就叫人参败毒散。
从随证加减方面，就围绕着邪的问题、正虚的问题，以及外感风寒是挟湿的，这一特点来展开。所以这几个可能，一个正虚，正虚不明显，要用这个方，外感风寒湿邪较重，当然现在我们常用的是荆防败毒散了，那是去人参的了。气虚明显，光那点人参不够，人参加重，再加黄芪，这也是明显增强益气作用。当然这类方如果不是风寒挟湿，单是风寒，气虚明显，后面参苏饮是常常首选的。湿邪较重，风寒挟湿较重，它往往反映在酸楚疼痛比较突出，那这个方面要加一些祛风除湿的，祛风除湿可以治痹痛这类药了。可是有痰，如果湿聚成痰，痰量较多，增加化痰的药。咳嗽较严重了，增加宣降肺气的药。痢疾初起的时候，调气和血止痛，还应该加重，所以芍药可以缓急止痛了，木香增加行气止痛力量。
常用的附方，现在用得较多的是荆防败毒散。荆防败毒散，原来这个方用于疮疡初起。疮疡初起，整体和局部有这种寒热表证，有发冷发热。所以用这个方去掉人参，主要去人参了，生姜、薄荷，加上荆芥、防风，里边就有调整气血津液，疏通气血津液，可以起到散结作用。为什么说疮疡初起？初起都是病邪引起的气血津液的运行障碍，有失去疏通这种特点。而用这个方，一般来说，热毒之象不明显。热毒明显去人参，可以银花、连翘结合起来，银翘败毒，那就结合清热解毒了。要看疮疡局部开始红肿热痛的程度，当然用这个荆防败毒
散为基础，要有一定寒热表证。有的人为了整体的恶寒发热；局部，疮疡往往是局部，局部有发热发冷，这个方也能用。这是荆防败毒散，《摄生众妙方》原书里它的一个主治。现代大多数在临床观察得好，荆防败毒散用于这个羌防剂了，常用的这个了。用于正气不虚的外感风寒湿邪这个感冒，风寒湿感冒，那这个方用的很多，频率很高，去人参加荆防了。
《中医方剂学》学习笔记：扶正解表之败毒散
