类别与编号: 中华人民共和国卫生监督文书
卫 生 许 可 证 申 请 书
No C—01
申 请 单 位 李**
申 请 日 期 **年**月**日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
申 请 单 位 单 位 负 责 人 单 位 地 址 职 工 人 数 固定资产 (万元) 竣工验收认可书证号 申请许可项目：美发 申报材料及保密要求： 李** 李** 西安市***路** 号 4 **万元 ******** 经 济 性 质 法定代表人 电 话 应体检人数 使 用 面 积 （平方米） 原卫生 许可证号 个体 13**** 3 **平方米 ****** 编 号 材 料 名 称 份 数 ? 1 卫生许可证申请报告 1 ? 2 经营单位一般情况登记表 1 ? 3 法定代表人或者负责人身份证明（资格证明及身份证复印件）各1 ? 4 企业法人工商营业执照复印件或工商名称预先核准书 1 ? 5 经营场所的租赁协议或产权证明 1 ? 6 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 各1 ? 7 公共场所卫生管理制度 1 ? 8 从业人员名单及健康证复印件 各1 ? 9 公共场所卫生检测或评价报告 1 ? 10 集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 1 ? 11 索证材料（生产卫生许可证、产品批次检验报告单 1 ? 12 卫生管理组织机构及卫生区域划分情况 1 ? 13 卫生设施设备清单 1 ? 14 法律法规规定的其它资料 1 以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（盖章）： 李** 法定代表人（签章）：
卫生设施： 1．消毒间：有专用密闭消毒间 ? 面积（*）平方米 洗消水池（* ）个 墙面地面瓷砖（便于冲洗）? 机械通风、排气设施 ? 紫外消毒灯 ? 消毒柜（*）台( * )立升 保洁柜（*）台 2．机械通风、排气设施：中央空调 ? 排气扇 ? 进风口远离污染源 ? 集中空调通风系统符合《公共场所集中空调通风系统卫生管理办法》? 3.加工用水：集中式供水? 二次供水? 自来水管网供水? 水质符合国家《生活饮用水卫生标准》? 二次供水有完善的水源卫生防护措施 ? 4．卫生间：厕所为水冲式 ? 设防臭型地漏 ? 设有洗手设施 ? 设有烘手设施 ? 便池为蹲式 ? 坐式便器提供一次性卫生座垫 ? 有独立的机械排风设施 ? 外门自动关闭 ? 5、从业人员更衣室（场所）? 设有洗手消毒设施 ? 6．公共场所醒目位置张贴有禁止吸烟警语和标志 ? 7. 布草间：有专用的布草间 ? 有机械通风、排气设施 ? 密闭的布草存放柜或货架（ *）个 8. 预防控制病媒生物设施：防蝇门帘、纱网 ? 排水沟、排气口有孔径小于6毫米格栅、网罩 ? 经办人 联系人 主 管 部 门 意 见 （公章） ________年__月__日 固定电话：8xxxx 手机：1xxxxx 固定电话： 8xxxx 手机：1xxxxx 收到申请书日期 ______年___月___日 卫生监督人员___________ 经办监督员意见 卫生监督人员________ ________年___月___日 卫生计生行政部门（公章） _________年___ 月___ 日 发证日期及证号 _________年____月____日 证号_____________________ 有效期限：____年___月___日至____年___月___日 备注：
中华人民共和国卫生监督文书
