慢性完全闭塞 (CTO)病变是目前PCI领域公认最难处理的病变，即刻成功率平均仅约65％~75％。导致CTO-PCI失败的最主要原因是导丝不能通过闭塞段，近年国内外研发了一系列特殊器械和技术，以克服这一难题，其中逆向导丝技术（Retrograde wire）是发展最快、运用最广的CTO-PCI手术高级技术之一。
慢性完全闭塞 (CTO)病变是目前PCI领域公认最难处理的病变，即刻成功率平均仅约65％~75％。导致CTO-PCI失败的最主要原因是导丝不能通过闭塞段，近年国内外研发了一系列特殊器械和技术，以克服这一难题，其中逆向导丝技术（Retrograde wire）是发展最快、运用最广的CTO-PCI手术高级技术之一。 一、概念和技术特点：
逆向导丝技术最早起源于外周动脉CTO的介入治疗，医生在操作中发现从远端开通CTO病变更为容易。近年来逆向导丝技术被广泛应用于冠状动脉CTO病变的PCI，其作用也从最初的单纯逆向通过病变发展到如今的逆向血管再通。逆向导丝技术通常用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。从对侧送入逆向导丝经侧支循环到达CTO闭塞段远端。此时可将逆向导丝作为路标，操控正向导丝调整其方向从病变近端进入远端真腔，亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端，与正向导丝交会。特定条件下应用“逆向导丝技术”可提高CTO介入治疗的成功率，如某些CTO病变近端存在不利于CTO介入治疗成功的形态学特点，或近端纤维帽较硬使导丝难以通过，而远端斑块可能较松软，则利于导丝通过。“逆向导丝技术”的另一优势是，即使逆向导丝进入假腔（内膜下），因正向血流方向与逆向导丝行进的方向相反，故病变开通后血管壁受正向血流压力的影响，假腔容易自然闭合。而正向导丝一旦造成假腔，因冠状动脉血流与导丝行进方向一致，可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。
二、方法及用途：
1、路标导丝：当CTO病变弥漫、远端血管走行不清、正向导丝进入分支血管或假腔时，如有条件可考虑采用逆向导丝技术，将逆向导丝置于病变远端以指示远端真腔位置和血管走行。
2、逆向真腔寻迹：部分CTO病变远端血管迂曲，推送前向导丝较为困难，此时可逆向推送导丝通过这些迂曲的病变，往往可将血管部分拉直，从而使前向导丝较易通过病变，称为逆向直腔寻迹。
3、对吻导丝：当正向导丝通过CTO闭塞段困难时，可于对侧推送逆向导丝穿刺病变远端纤维帽并引导正向导丝通过病变，与逆向导丝交会。但有时正向与逆向导丝不在同一平面，即使逆向导丝穿刺成功，正向导丝可能仍然较难通过病变。
4、逆向穿透斑块：在逆向导丝进入CTO闭塞段远端后，可选用Miracle或Conquest, Conquest pro系列导丝逆向穿透斑块，亦可逆向推送球囊并扩张，以碎裂远端斑块，为正向导丝通过提供条件。此方法在日本应用较普遍，常可取代对吻导丝技术。
5、弯曲(Knuckle) 导丝：当逆向球囊不能通过侧支到达CTO病变远端时，可采用Knuckle导丝技术，即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔。
6、CART（反向CART）技术：即控制性正向及逆向内膜下寻径技术，由Knuckle导丝技术演变而来，特点是采用正向和逆向导丝在CTO病变局部人为造成一个局限的血管夹层，便于正向导丝进入远端真腔。具体操作过程如下：首先将正向导丝从近端血管真腔进入CTO，然后使其进入内膜下，然后从对侧冠脉在微导管或球囊支持下逆向插入导丝，经侧支循环到达CTO病变远端。将逆向导丝从远端真腔插入CTO，然后进入内膜下，随后用直径1.3~1.5mm的小球囊沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊。扩张后将球囊撤压并留置于内膜下以维持内膜下通道开放。通过上述步骤，正向和逆向的内膜下空间很容易贯通，正向导丝得以循此通道进入远端真腔。反向CART技术则是通过正向球囊造成内膜下通道，技术上更为方便，且具有逆向内膜下假腔较小，球囊对侧支血管损伤较少等优点。
7、逆向导丝捕获技术：当逆向导丝进入近端真腔或接近正向指引导管时，用抓取器将逆向导丝可经指引导管拉出体外，然后用导丝的头端做尾端进行介入治疗，此方法常用于正向导丝在逆向导丝引导下仍不能通过闭塞段时，但缺点是逆向导丝头端易折断。如逆向导丝或套在其外的微导管能够顺利通过闭塞段，亦可考虑不使用抓取器，直接使用长导丝（300cm）逆向顺指引导管拉出位外，或逆向微导管通过病变进入正向指引导管内进行器械交换，亦可获得同样的效果。
三、侧支血管的选择：
无论何种逆向导丝技术，侧支血管的选择都是首先要考虑的因素。目前常用的侧支包括间隔支、心房侧支及心外膜下侧支循环。另外一种少见的情况是CABG术后病人需开通自身血管CTO时，则桥血管亦可作为逆向血管径路。
1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：（1）血管多较直，极少有螺旋形走行；（2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过；（3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素。 2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。
3、心房侧支：对右冠状动脉的CTO病变，较间隔支更为方便。心房侧支的迂曲度、弹性均介于间隔支和心外膜侧支之间，选择标准与心外膜侧支相同。 四、操作技巧：
1、器械选择：指引导管通常需7F以上以获得较强的支撑力。由于导管多需深插，因此逆向导管宜选择短导管(最好带侧孔)。推荐使用微导管以辅助导丝和球囊通过。有的术者习用OTW球囊增加导丝的支撑力，但在侧支血管弯曲度较大时，由于OTW球囊头端较硬，其通过性不如微导管。导丝选择方面，逆向导丝常首选亲水涂层滑导丝以免损伤侧支，如Crosswire NT，Rinato, Fielder FC等，均有较好的通过侧支的能力。Asahi公司的Fielder X-
treme是最近研发的亲水涂层软导丝，头端呈锥形，尖端直径0.009英吋，适于通过迂曲血管和经室间隔侧支，亦可作为首选的逆向导丝。用于逆向扩张的球囊宜选用外形较小者，适于通过侧支血管，在内膜下扩张时不易造成穿孔。
2、通过侧支：微导管进入侧支后，应经常头端注射造影剂，确保导丝或球囊行进在正确的路径中，注射速度宜慢以免导致血管撕裂。如选择心外膜或心房侧支且较为迂曲时，插入微导管可使血管迂曲得到一定程度改善。间隔支直径常较小，如需通过微导管或球囊时，可先用1.25的小外形球囊以3 atm扩张侧支血管全程。为顺利通过较为迂曲或呈锐角转折的侧支，指引导丝头端塑形通常较小（仅头端1mm弯曲即可）。千万不要用力推送导丝，应该轻轻转动导丝，使其自行通过侧支。当采用OTW球囊代替微导管时，如侧支存在明显的锐角转折，在交换导丝前一定要轻轻扩张球囊，以防导丝在中心腔通过困难。
3、选择合适的逆向技术：逆向导丝通过侧支进行CTO病变远端真腔后，可根据具体情况选择合适的逆向技术：当CTO病变远端存在分支血管时，可交换Conquest Pro导丝进行斑块穿刺；如CTO病变远端残端呈平头时，可选择CART技术。如微导管能够通过侧支，则可推送OTW球囊逆向扩张斑块；如微导管不能通过侧支，则可试行对吻导丝技术。 五、并发症及其防治：
逆向导丝技术的操作本身可能导致侧支血管穿孔及破裂、血肿、缺血、血栓及导丝嵌顿等并发症。导丝导致的穿孔并不多见，且多不会发生致命后果。侧支血管破裂是较为严重的并发症，心外膜侧支破裂可导致危及生命的心包填塞。值得注意的是，导致侧支血管破裂的最常见原因不是球囊扩张本身，而是用力推送球囊导管杆导致其移位、成角及张力增高，在操作中要注意预防。如球囊推送确实困难，可用Tornus导管代替。血肿常为侧支破裂的后果，与心室交通者多可自愈，但形成较大囊腔或患者有症状时必须处理，可采用球囊封堵、栓塞、微导管抽吸等方法。缺血多见于供血血管原有病变者，微导管和球囊操作可加剧缺血，因此在实施逆向技术操作前应先处理供血血管的病变。近年有文章报道经间隔支逆向导丝技术可导致间壁心肌梗死，可能与血管破裂造成的血肿有关，但较少见。逆向导丝技术为双侧冠状动脉同时操作，故发生血栓的风险高于普通PCI，因此在术中充分肝素化，定时（至少每h一次）监测ACT。逆向导丝嵌顿极为少见，但后果严重，预防的方法是导丝与OTW球囊或微导管联合使用，并且一定避免过度旋转导丝。
除操作本身的并发症外，CART技术由于在内膜下进行操作，可能导致血栓和再狭窄风险增高，但目前对此尚无确切的临床证据。采用药物洗脱支架和长期两联抗血小板治疗可能减少血栓和再狭窄风险。 六、正向与逆向，策略之争：
近年逆向技术的发展较为迅速，日本丰桥心脏病医院在日本CTO研讨会2007会议上报告，该院近期全部CTO病变 PCI中有29％采用了逆向技术，使CTO-PCI的总体成功率提高了约10％。有学者认为，由于CTO斑块结构的特殊性，在一些复杂病例，逆向通过斑块的难度远低于正向技术，对于正向导丝技术失败的CTO病变，采用逆向导丝技术仍可获得60％~88％的额外成功率，因此，如果预计正向开通CTO病变的成功率低于20％~50％，可将逆向技术作为首选的治疗策略。但是笔者认为，虽然逆向导丝技术在特定条件下有较大的应用价值，但其技术难度大，增加X线曝光、手术时间和造影剂剂量，耗材多。此外，逆向导丝
可能造成侧支血管损伤，其安全性还有待进一步观察。因此逆向导丝技术目前尚不宜作为CTO-PCI的首选策略，仅应作为正向开通CTO病变失败后的备选策略，在实际应用中应当严格掌握适应证。
慢性完全闭塞
